附表 1 设置医疗机构申请书被申请机关 : 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人 )的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b 、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位 (牙椅 )：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b 、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表 2 设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人 (主要负责人 )：备注:初审部门意见签字: 年月日主管领导意见签字: 年月日（厅）局长核批签字: 年月日附表 3 设置医疗机构批准书批准文号 : 字〔 〕号____________________: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类别: 名称: 选址: 经营性质：床位 (牙椅 ): 服务对象 : 诊疗科目 : 投资总额 : 其他 : 本批准书有效期至年月日止。批准机关 : (章) 年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30 日内纠正本批准书。填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。附表 4 设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日附表 5设置医疗机构备案回执：编号：年月日报我局的 《设置医疗机构备案书》 收到并已备案。核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他：此复卫生局（章）年月日附表 6 医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局） ：你厅（局） 提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日
