1 / 9 住院病历质量评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、 医院感染名称、 病理诊断、 损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分， 主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg 、HCV-Ab 、HIV-Ab 、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、 按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制， 应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白。单项否决 （丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5 分3、入院诊断填写错误或漏填5 分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决 （乙级病历）5、主次诊断选择错误3 分6、出院次要诊断中有重要遗漏2 分/项7、出院诊断名称填写不全2 分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类2 分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1 分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2 分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2 分12、药物过敏空白或填写有错误2 分13、 Hbs-Ag 填写错误或漏填2 分14、 HCV-Ab 填写错误或漏填2 分15、 HIV-Ab 填写错误或漏填5 分16、血型填写错误单项否决 （乙级病历）17、血型漏填2 分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2 分19、输血反应填写错误或漏填2 分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1 分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5 分22、麻醉方式错填或漏填2 分23、切口愈合错填或漏填1 分/项24、手术操作名称错填5 分/项25、手术操作名称漏填2 分/项26、手术时间错填或漏填1 分/项27、基本项目空白或填写不全3 分/项2 / 9 28、医院感染错填或未填5 分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填2 分30、首页无主治医师签名2 分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2 分/项32、传染病漏报单项否决 （乙级病历）入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、 描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、 相符； 能反应本次疾病（ 1）起病情况：起病时间、 缓急、有无发病原因和诱因。（ 2）主要发病症状、发生的部位、 性质、 程...
