精品资料可编辑修改编号 ________ 医院评审申请书（二级医院）医 院 名 称 ______________________执业许可证号_______________________医 院 地 址 ______________________邮 政 编 码 ______________________精品资料可编辑修改XX 市 卫 生 局填表说明 ：1、本申请书由申请评审的医院填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料， 如无特别说明以前1 年统计数据为准。4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。5、人员编制以当年实际人员编制数为准。6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。精品资料可编辑修改医 院 评 审 申 请 书医院名称（签章） _________________ 隶属关系 __________________医院地址 _________________________ 邮政编码 __________________医院机构代码 _____________________ 执业许可证号 ______________医院类别 _________________________ 医院性质 __________________医院原等级 _______________________ 初评时间 __________________调研评估时间 _____________________ 拟申报等次 ________________医院电话 ______________传真_____________ E-mail_______________医院院长 ______________办公电话 ____________手机_______________根据《XX 省医院评价标准与细则》 ，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。医院院长（签名）：申报日期：联 系 人：联系电话：市评审委员会办公室意见：1、同意受理， 2、不同意受理。不同意受理的原因： 1、资料不全； 2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3 年；5、材料不真实； 6、撤销原等次或评审结论不合格未满3 年。精品资料可编辑修改评审委员会办公室盖章：年月日A、基本情况一、床位设置编制总床位 ________张，实际开放床位 __________张；急诊观察床位 ______张，应急时可增加床位 ______张；特需服务床位 ______张，其他床位 ______________张。二、建筑设施医院占地面积 ________㎡，建筑总面积 ________㎡；业务用房面积 ________㎡，其中：门诊用房建筑面积 ________㎡，住院用房建筑面积 ...
