蓝洁第 1 页 共 10 页一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中 , 医生需要综合分析患者的身体状况, 以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责
药物及麻醉过敏史、手术史2
血液病 (血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3
全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4
口腔恶性肿瘤及放疗史5
处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症, 但因病员个体差异, 局部解剖结构异常变化等原因, 有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症, 如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗
拔牙注意事项1
紧咬棉球 1 小时后 , 轻轻吐出2
24 小时内不能刷牙漱口, 不食过热食物 , 不用舌吮拔牙创面， 避免剧烈运动 3
24小时内吐出唾液带血丝为正常状况, 如为血块应立即到医院复诊4
拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5
一般拔牙后1-3 月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日蓝洁第 2 页 共 10 页二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根
