工 程 编 号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □上海市口腔专业医疗技术临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 申 请书技 术 名 称 ：种 植 牙申 请 单 位 ：上 海 禾 新 医 院主 管 部 门 ：上 海 市 卫 生 局申 请 时 间 ：年 月 日上 海 市 口 腔 医 学 会二 ○年月申 请 须 知一 、 本 申 请 表 的 内 容 均 为 真 实 信 息 ；二 、 严 格 按 照 《 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 》 的 有 关规 定 ， 建 立 和 完 善 技 术 应 用 的 规 章 制 度 和 操 作 规 范 ， 确 保医 疗 安 全 ；三 、 注 意 病 例 资 料 的 整 理 和 分 析 ， 及 时 总 结 临 床 应 用信 息 ， 按 期 接 受 评 估 ；四 、 如 应 用 期 间 发 生 《 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 》第 四 十 一 条 所 规 定 情 形 的 ， 立 即 暂 停 临 床 应 用 并 上 报 市 卫生 局 ；五 、 如 应 用 期 间 发 生 《 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 》第 四 十 四 条 所 规 定 情 形 的 ， 报 请 市 卫 生 局 决 定 是 否 需 要 重新 进 行 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 。六 、 申 请 的 医 疗 技 术 距 上 次 同 一 医 疗 技 术 未 通 过 临床 应 用 能 力 技 术 审 核 时 间 未 满 1 2 个 月 的 不 得 申 请 。工 程 负 责 人 阅 知 并 签 章日 期填 表 说 明一 、 本 市 辖 区 内 凡 申 请 医 疗 技 术 临 床 应 用 的 医 疗 机构 ， 均 应 填 报 本 表 。二 、 申 请 书 各 项 内 容 ， 必 须 实 事 求 是 ， 内 容 真 实 ， 表达 要 明 确 、 严 谨 ， 字 迹 要 清 晰 易 辨 。三 、 所 有 填 写 入 表 格 的 技 术 人 员 必 须 是 取 得 执 业 资格 ， 经 卫 生 行 政 部 门 注 册 在 本 单 位 的 在 编 或 正 式 聘 用 人员 。四 、 本 申 请 书 一 式 六 份 ， 用 A 4 纸 打 印 。五 、 电 子 版 申 请 书 一 份 （ 刻 录 成 光 盘 ...
