1 / 9 农民专业合作社发展情况调查-----面向负责人的问卷调查地区 _________市_________县_________乡（镇） _________村，共户一、调查对象姓名 _________性别_________ 1. 您在合作社的身份是A 社长B 理事C 监事D 社员E 其他 _________ 2. 您的文化程度为A 初中以下B 初中及中专C 高中D 大专及以上3. 您的年龄为A 30岁以下B 30-40岁C 40-50岁D 50-60岁E 60岁以上二、合作社概况1. 合作社名称合作社级别A 国家级示范社B 省级示范社C 市级示范社D 其他2. 合作社创设时间如果合作社是由某类组织转制而成立的，则原来组织是3. 合作社区位：距最近大中城市km；距干道交通线km 4. 合作社具体属于 __________________（种植 /养殖 /加工 /运输 /其他）合作社5. 合作社的组建方式A 农民自发组建B 农村能人或大户领办C 加工营销企业领办D 农技部门领办E 基层政府推动组建F 村委会领办G 供销社领办H 其他（说明组建方式）。6. 合作社经营方式A 集体采购，统一销售B 集体采购，分散销售C 分散采购，集体销售D 分散采购，分散销售7. 你认为的合作社应该是A 和企业一样，以营利为目的B 为农民提供服务的互助性组织C 说不清楚8. 合作社的社员情况时间社员（户）新增（户）退社（户）现有（户）成立之初（ T）--------- 2011年2012年2013年2014年2015年9. 社员超过 150人的，是否设立有成员代表大会A 是B 否2 / 9 10. 合作社是否有独立的办公场所A 是B 否如果没有，合作社设立在11. 合作社成立之初的资产总额为万元；目前资产总额为万元12. 合作社有无依托的实体A 有B 没有如果有，依托的实体是A 村级基层组织B 基层农技部门C 供销社D 龙头企业E 农产品批发市场F 大户能人13. 合作社有无注册的商标 /品牌A 有B 没有如果有，品牌是14. 合作社有无从农户手中流转的土地A 有B 没有如果有，流转的形式是；共流入土地亩15. 是否进行产品加工A 是B 否如果是，加工的产品主要有。16. 合作社产品推广渠道A 不推广B 互联网推广C 媒体广告D 电话营销E 经纪人推销F 定向供货三、合作社功能拓展及社会责任——从合作社负责人角度来看1. 您为什么会加入合作社A 可以增加收入B 可以享受合作社的服务C 相信合作社发起人D 其他2. 您认为合作社是否应该承担一些社会责任A 应该B 不应该C 不清楚如果应该，合作社应该对哪些利益相关者承担社会责任A 合作社负责人B ...
