1 / 2 呼吸机相关肺炎感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁床号 住院号入院日期：年 月日出院日期：年 月日入院诊断：二、监测资料上呼吸机时间：年月日脱呼吸机时间：年月日使用呼吸机的方式：□面罩□插管□切口抗菌药物使用种类、用法、时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：三、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日感染时间：□使用呼吸机48h 内 □使用呼吸机 48h 后易感因素：□糖尿病□抗生素□免疫抑制剂□营养不良□肿瘤 □手术□WBC计数 <1.5X109/L □其他（请注明）：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病 原 体：药敏结果：四、每日评估上呼吸机的必要性附：呼吸机相关肺炎感染监测评估表呼吸机相关肺炎感染监测评估表2 / 2 评估日期上呼吸机必要性评估人评估日期上呼吸机必要性评估人是否是否主管医生：责任护士：填表说明：1、 凡使用呼吸机的病人均需填写本表。“医院感染资料”由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写《医院感染病例登记表》。如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。4、从使用呼吸机第2 天开始评估，在相应格内打“√”。5、使用呼吸机48 后及撤机后48 小时内发生的感染，即可诊断为“呼吸机相关性肺炎”。不管感染是否与使用呼吸机相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。6、每月 5 日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。
