注意力行为调查问卷学生姓名： 性别： 年级： 填表人： 日期：家长（老师）朋友：您可以在以下看到有关孩子行为的十八条陈述，请在符合您孩子（学生）情况的陈述后面打勾
请注意：您观察到的这种行为已超过半年
1、经常无法将注意力放到细节或学校课业上
做家庭作业、从事其他活动时粗心大意而犯错
（ ）2、常常很难长时间专注在功课上
（ ）3、别人和他（她）说话，常常没注意听
别人需要重复说
（ ）4、常常无法按照要求或提示完成家庭课业、其他事情或交付的任务（排除对立行为或不了解提示要求）
（ ）5、对规划学习或其他活动常常感到困难
（ ）6、常逃避或不愿做较花心思的事（如完成某项复杂任务、做家庭作业等）
（ ）7、常丢失在课堂或活动中所需的物品（例如玩具、作业本、铅笔等）
（ ）8、较容易受外在刺激影响而分心
（ ）9、经常在日常生活中遗忘事物
（ ）10、手或脚经常不安地动来动去或坐不住
（ ）11、经常在课堂上或其他应坐好的场合站起来
（ ）12、经常在需要安静的场合四处奔跑或攀爬
（ ）13、很难静下来玩耍或安静的看书
（ ）14、经常处于活跃状态，或常像马达运转般四处活动
（ ）15、在许多场合说话过多
（ ）16、经常在别人尚未说完问题之前便抢说答案
（ ）17、需要排队时，常常不耐烦等待
（ ）18、常中断或干扰别人（如贸然介入别人的谈话或活动）
（ ）评价标准：少于六个打勾项
无注意力缺失倾向
第 1—9 项中有六项打勾，符合注意力缺失特征，注意力缺失
第 10—18 项中有六项打勾，符合注意力缺失特征，冲动型注意力缺陷
前 9 项和后 9 项中各有 6 项打勾，属于综合型
