武川新村学校“网瘾”学生家庭教育现状调查问卷序号调查项目项目内容1“网瘾”学生的家庭基本情况口人数 口家庭收入状况2“网瘾”学生的家庭结构口正常 口单亲 口离异 口隔辈抚养3“网瘾”学生的专业学习情况口优秀 口良好 口合格 口不合格4“网瘾”家庭学生的个性行为习惯口待人接物状况口与人相处状况 口个人习惯养成状况 口语言文明状况5“网瘾”家庭学生的性格口外向 口内向 口介于二者之间6“网瘾”学生与父母的关系口严厉管教口基本管教口顾不上口不管7“网瘾”家庭学生是否存在辍学的可能口是 口否8“网瘾”学生的父母是否认同学校教育口认同，督促孩子认真学习口不认同，学校就是个“幼儿园”9外界社会针对”网瘾” 学生的关心程度口极高口一般口漠视10“网瘾”的学生与监护人的沟通程度口常沟通口无所谓11“网瘾”的学生的监护对象口父母 口其他监护人口除父母外，其他人无法教育12“网瘾”学生每月零花钱数量口 0-50 口 50-100 口 100-200 口 200-300 口300-400 口 400 以上13“网瘾”学生父母每月收入500 以下 500-800 800-1000 1000-1200 1200以上14“网瘾”学生家庭的教育方式电话直接教育口半月/次 口月/次 口二月/次 口从不教育其他监护人间接教育口半月/次 口月/次 口二月/次 口从不教育回家教育口半年/次 口一年/次 口两年次 口两年以上 口从不教育15“网瘾”学生对监护人的看法口父母 口其他监护人16“网瘾”学生最想对父母（或其他监护人）说的一句话17“网瘾”学生的梦想
