农村留守儿童调查问卷第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（ ）元2、主要收入来源：A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A 母亲 B 父亲（2）隔代监护：A 祖父母 B 外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以上3、监护人主要责任：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全 D 进行思想品德教育 E 其他4、对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A 有 B 无3、帮监护人干家务情况： A 常做 B 偶然做一些 C 不做 第二部分 留守儿童心理状况 一、 性格：A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上2、母亲的文化程度：A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上3、父亲在外务工时间：A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上4、母亲在外务工时间：A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上5、父母一般多长时间回来一次? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上6、和外出父母联系方式： A 电话 B 书信 C 不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 C一年多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓11、是否想念外出打工的父母？A 经常想念 B 有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？ A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A 常说 B 有时说 C 不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意 B 说一点 C 不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有时有 C 没有18、被别人欺负或被伤害...
