医疗质量管理和持续改进实施方案[1]VIP免费

附件 一 主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315 分）（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25 分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2 分1、抽查 10 份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1 份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度扣 0.5 分。（2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5 分2、抽查 10 份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历≥90％、无丙级病历。核心制度 1 项不落实扣 1 分。甲级病历每低≤1%，扣 1 分至扣完为止，发现 1 份丙级病历全扣分。（3）落实三级医师负责制。2 分3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。无落实三级医师责任制扣 1 分。（4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。5 分4、抽查 10 份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理规定扣 2 分，发现不合理用药 1 项扣 1 分至扣完为止。无开展用药不良反应监测扣 2分。（5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。5 分5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查 10 份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣 1 分。发现漏报 1 例医院感染病例扣 1 分。（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。1 分6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录不全或不按要求扣 1分。（7）开展单病种质量监控管理。5 分7、重点检查六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣 5 分...