附件 3郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则二〇一一年十二月 （管理组）郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125 分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落 实 到 位 。 （ 100分）1.1 核心制度知晓情况（20 分）:抽查外科、内科系统各 1 个病区负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分1.2 首诊负责制（10 分）抽查 2 个门诊科室各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 4 分，概念不清或掌握不全每人扣 2 分。1.3 查房制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 1 个病区，每个病区 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 7～10 天左右病历)，共查 4 份病历，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主治医师（副主任医师）每周查房少于 2 次，发现 1 次扣 1 分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.4 疑难病例讨论制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本2011 年 8、9、10 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣 1分1.5 危重患者抢救制度（10 分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣 2 分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣 2 ...
