《药品经营许可证》新发申请表（筹建） 受理编号：申请人（公章）： 申请事项： 新发《药品经营许可证》（筹建） 申请日期： 受理部门： 淮安市食品药品监督管理局 《药品经营许可证》申请表（筹建）申请人联系电话组织机构代码证拟 筹 建药店名称拟 筹 建药店地址拟筹建药店仓库地址法定代表人学 历（职 称）身份证号企业负责人学 历（职 称）身份证号质 量负责人姓名职 称身份证号执业（职称 ） 证书 名 称及编号从事药品质量管理工作年限其他药学技术人员姓名职 称身份证号执业（职称 ） 证书 名 称及编号从事药品经营工作年限拟经营范围：（在拟经营项目前的空格内打勾。）□中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素□生化药品 □生物制品（除血液制品）从业人员情况总人数质量管理人员数其中：药学技术人员人数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他营业场所情况营业面积（M2）仓库面积（M2）仓储设施、设备：营业场所方位示意图：（按照上北下南的方向画图，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明药店附近的参照物及与参照物的距离。）营业场所平面尺寸图：（按照上北下南的方向画图。）审查意见 签名： 年 月 日审核意见签名： 年 月 日审批意见签名： 盖章 年 月 日《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录 序 号内 容1《药品经营许可证》新发申请表（筹建）2工商行政部门出具的拟办企业“名称预先核准通知书”或营业执照复印件3组织机构代码证复印件（申请人为单位的提供）4法定代表人或企业负责人材料（身份证明复印件、个人简历）5质量负责人及其他药学技术人员材料（身份证明复印件、个人简历、职称证明复印件、未在其它单位任职证明以及从事药品经营质量管理一年以上工作经历证明原件）6药学技术人员聘用意向协议或劳动合同复印件7拟设营业场所租赁意向协议或租赁合同复印件8拟设营业场所房屋产权证明复印件9行政许可申请材料真实性保证声明10其他需要提供的材料填 报 要 求 序号填 报 要 点 说 明1表中应由企业填写的部分，由申请人逐项填写。没有该项目的填写“无此项”，不得留空。“拟筹建药店地址”、“拟筹建药店仓库地址”以房屋产权证所载地址为准，没有产权证的，应通过路名、门牌号、楼层、方位、某某出租屋等方式表达，确保具体、真实。4.5身份证正反面均需复印，且显示于同一页面，由本人签名或盖章。4.5个人简历从开始工作或从学校走上社会填起，...
