孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第一联 :交受检者本人）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会 ) 1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、 高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；⑤如果发现月经推迟， 及时行早孕检查， 在妊娠三个月内和分娩后6 周内及其它妊娠结局结束 2 周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；⑥如果在接受孕前优生检查6 个月或更长时间仍未怀孕， 夫妻双方需要进一步咨询、检查；2.夫妇仅一方（妻子 / 丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/ 丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第二联 :县级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会 ) 1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、 高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；⑤如果发现月经推迟， 及时行早孕检查， 在妊娠三个月内和分娩后6 周内及其它妊娠结局结束 2 周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；⑥如果在接受孕前优生检查6 个月或更长时间仍未怀孕， 夫妻双方需要进一步咨询、检查；2...
