农药生产批准证书申请表产品名称：生产方式：□原药 □加工 □复配 □分装发证类型：□发证 □换证考 核：□是 □免企业名称：通讯地址：邮政编码：联 系 人：电 话：传 真：申请日期： 年 月 日（单位公章）一、企业基本情况企业名称企业性质法人代表企业地址注册地生产地企业代码营业执照编号企业开办时间注册资金企业总资产固定资产占地面积建筑面积企业总人数工程技术人员数主要经济指标完成情况指 标上年完成(万元)当年 1— 月完成(万元)上年度农药销售收入上年度上缴税额上年度利润主要产品及生产能力主要产品名称生产能力（吨/年）企业主要负责人及技术骨干情况姓名性别年龄文化程度从事农药工作年限职务及职称二、申证产品基本情况产品名称规格型号注册商标项目总投资年设计生产能力批量投产时间换证产品还需填写以下四项：上年产量上年销售收入原生产批准文件编号农药登记情况说明工艺流程：（原药：化学反应式；加工、复配、分装：方块图）三、主要生产设备（设施）和化验仪器情况主 要 生 产 设 备序号名 称规格型号台数备注说明：主 要 化 验 仪 器序号名称规格型号台数备注说明：行政许可申请书行政许可申请人： 法定代表人： 电话： 住址： 邮编： 行政许可申请事项： 行政许可申请的事实和理由： 附：行政许可申请材料清单行政许可申请人： 承办人： （公章） 年 月 日行政许可申请材料清单序 号材 料 名 称数 量备 注1 2 3 4 5 6 789101112131415161718行政许可申 请 人申请人: （公章）法定代表人： 承办人： 年 月 日行政许可受理机关承办人： 年 月 日
