公路工程交工验收质量检测申请书 质量监督站： 工程 合同段按合同约定的各项内容已全部完成。经施工单位自检合格，监理评定合格。按照交通部《公路工程竣（交）工验收办法》（交通部令2004 年第 3 号）的要求，现向你站申请交工质量检测。附表：1.施工单位明细表2.监理单位明细表3.主要工程数量表4.高填深挖及特殊路基处理路段一览表5.隧道工程一览表6.桥梁工程一览表7.通道工程一览表8.涵洞工程一览表9.支档工程一览表10.排水工程一览表11.房建工程一览表12.设计单位评价意见 （盖章）（建设单位） 年 月 日表 1 项目施工单位明细表序号合同段施工单位项目经理项目总工起止桩号合同金额（元）…………………………复 核 ： 填 表 ： 年 月 日（ 公 章 ）表 2 监理单位明细表附表：序号监理机构及负责人监理单位监理起止桩号所辖合同段合同段监理负责人复 核 ： 填 表 ： 年 月 日（ 公 章 ）表 3 主要工程数量表名 称工 程 数 量造价第 1 合同段第 2 合同段第 3 合同段…合 计路基土石方（万 m3／km）桥梁工程特大桥（m／座）大 桥（m／座）中 桥（m／座）小 桥（m／座）隧道工程（m／座）涵洞工程（道）防护工程（万 m3）排水工程（万 m3）路面工程（千 m2／km）交通安全设施防撞护栏（km）波型护栏（km）隔 离 栅（km）标 线（km）标 志（块）里 程 碑（块）通讯管道（km）房建工程收费站（m2／幢）服务区（m2／幢）其 它（m2／幢）复 核 ： 填 表 ： 年 月 日 （ 公 章 ）表 4 高填深挖及特殊路基处理路段一览表起讫桩号合同段路段地质情况描述处理方法填（挖）深度或长度复 核 ： 填 表 ： 年 月 日（ 公 章 ）表 5 隧 道 工 程 一 览 表合同段名 称中心桩号长 度（m）净 宽（m）主要围岩类别备 注复 核 ： 填 表 ： 年 月 日 （ 公 章 ）表 6 桥 梁 工 程 一 览 表类型合同段桥 名中心桩号孔数╳孔径（孔╳m）全长（m）净宽（m）净空（m）结 构 类 型地质情况上部下 部墩及基础台及基础特大桥大 桥中 桥小 桥复 核 ： 填 表 ： 年 月 日 （ 公 章 ）表 7 盖板涵、通道工程一览表合同段填土高度中心桩号交角结构类型孔数╳孔径（孔╳m）净宽╳净高（m）长 度（m）上部下部基础复 核 ： 填 表 ： 年 月 日（ 公 章 ）表 8 圆管涵工程一览表合同段中心桩号结构类型长度（m）交...
