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兰州六中高一（ ）班学生信息采集表 2014.08姓 名含 义曾用名性别民族政治面貌出生年月（公历/农历）籍贯毕业学校中考成绩既往病史家庭详细住址现居住地址家庭成员居住成员父亲职业工作单位具体从事何种工作母亲职业工作单位具体从事何种工作上学方式步行、骑自行车、乘公交车、乘摩托车、其他 （ 打 √ ）上学路途所需时间（分钟）气质类型联系电话最崇拜的人准备赶超的同学最喜欢的格言爱 好特长学习方向文史、理工、其他理想目 标近期（高一）中期（高二）远期（高三）最感兴趣的课有困难的课学英语时间 年不喜欢/不希望老师悄悄话