1 / 6 紫溪小学学生体质健康标准登记卡 2014学年度上学期《国家学生体质健康标准》登记卡（小学一～二年级样表）姓名性别学号班级民族出生日期单项指标一年级单项指标二年级成绩得分等级成绩得分等级身高 体重指数（BMI）（单位：千克/米2）身高 体重指数（BMI）（单位：千克/米2）肺活量（单位：毫升）肺活量（单位：毫升）50 米跑（单位：秒）50 米跑（单位：秒）坐位体前屈（单位：厘米）坐位体前屈（单位：厘米）1 分钟跳绳（单位：次）1 分钟跳绳（单位：次）标准分标准分加分指标成绩附加分加分指标成绩附加分1 分钟跳绳（单位：次）1 分钟跳绳（单位：次）学年总分学年总分等级评定等级评定体育教师签字体育教师签字班主任签字班主任签字家长签字家长签字2 / 6 学校签章：年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4 年级样表）学校姓名性别学号班级民族出生日期单项指标三年级单项指标四年级成绩得分等级成绩得分等级身高 体重指数（BMI）（单位：千克/米2）身高 体重指数（BMI）（单位：千克/米2）肺活量（单位：毫升）肺活量（单位：毫升）50 米跑（单位：秒）50 米跑（单位：秒）坐位体前屈（单位：厘米）坐位体前屈（单位：厘米）1 分钟跳绳（单位：次）1 分钟跳绳（单位：次）1 分钟仰卧起坐（单位：次）1 分钟仰卧起坐（单位：次）标准分标准分加分指标成绩附加分加分指标成绩附加分1 分钟跳绳（单位：次）1 分钟跳绳（单位：次）学年总分学年总分3 / 6 等级评定等级评定体育教师签字体育教师签字班主任签字班主任签字家长签字家长签字学校签章：年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5 年级样表）学校姓名性别学号班级民族出生日期单项指标五年级成绩得分等级身高 体重指数（BMI）（单位：千克/米2）肺活量（单位：毫升）50 米跑（单位：秒）坐位体前屈（单位：厘米）1 分钟跳绳（单位：次）1 分钟仰卧起坐（单位：次）400 米跑（单位：秒）4 / 6 学校签章：年月日5 / 6 免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）姓名性别学号班级/ 院（系）民族出生日期原因申请人：年月日体育教师签字家长签字6 / 6 学校体育部门意见学校签章：年月日
