学年 **市学生家庭情况调查表学生个人基本情况姓名性别出生年月民族（相片）学生居民身份证号码学生全国学籍号入学时间户籍性质□城市□县城□农村□乡镇非农户籍所在地地址家庭现居住地址家庭居住房产（住房）□商品房□自有土地建房□租房□单位福利住房□无房□其他家庭人口数人家庭人均月收入元家庭主要成员（或监护人）情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入身体状况联系电话健康残疾患病家庭经济情况详述由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员人，无劳动能力人，无固定收入人。 2、 父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况：；3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养1 个以上长期患病或残疾人； 4、 家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学人；在高中及以下教育阶段读书子女人； 5、 家庭遭受何种自然灾害致贫：； 6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：7、 其他致贫情况说明：。学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项）持有以下证明材料的学生，不需要 持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。农村建档立卡贫困户学生城镇低保家庭学生农村特困低保家庭学生孤儿学生福利机构抚养的孤儿烈士子女优抚家庭学生残疾学生持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会或 居委会、乡镇或 街道民政部门核实并 盖章。农村独生子女或双女结扎户家庭城乡低收入家庭残疾家庭学生专业捕捞渔民子女库区移民子女突发事件致困家庭学生单亲家庭离异家庭进城务工随迁子女受艾滋病影响致困家庭学生诚信承诺我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定管理办法》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。学生签名：家长或学生监护人签名学生户籍所在地村（居）委会意见学生所填写以上家庭情况经核□属实□不属实单位名称：（加盖公章）办公电话：（）- （）经办人签字：年月日学生户籍所在地乡镇（街道办）民政办或县级民政部门意见学生所填写以上家庭情况经核□属实□不属实单位名称：（加盖公章）办 公 电 话 ： （） - （）学校名称：年级 : 班级：填表日期：年月日经办人签字：年月日
