注意事项：1. 每班请留守学生进行调查。2. 各班统一在 9 月 20 日之前的班会课上进行问卷调查。3. 在填写问卷调查之前，请各班主任必须做出说明。4. 调查问卷填写完之后，各班按调查问卷统计表要求组织人员进行统计。5. 各班主任根据统计表的情况，进行分析，并写一份学生心理健康教育的具体方案，与 9 月 21 日下午 5：30 前交学生处。答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 第一部分 生活状况 一、 家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：a 农业 b 经商 c 外出打工 d 其他二、监护人情况：1、监护类别：a、父母直接监护 b、由爷爷奶奶监护c、独立生活 d、其他2、监护人文化程度：a 没上过学 b 小学文化 c 初中文化 d 高中及以上3、监护人主要责任：a 照顾日常生活 b 督促辅导学习 c 负责人身安全d 进行思想品德教育 e 其他____________________4、对被监护人的态度：a 关爱 b 没办法推托 c 冷淡 d 其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况： a 比父母在家时好 b 与父母在家时一样 c 比父母在家时差2、生理卫生知识指导：a、有 b 很少 c 无 3、帮监护人干家务情况：a 常做 b 偶然做一些 c 不做四、生活上我希望：（可多选）ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。 ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 ｆ、希望父母在外可以平安，健康。 ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。 ｈ、摆脱痛苦的世界。 第二部分 心理状况 一、 性格：a 开朗 b 内向 c 任性 d 暴躁 e 柔弱 f其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：a 没上过学 b 小学文化 c 初中文化 d 高中及以上2、母亲的文化程度：a 没上过学 b 小学文化 c 初中文化 d 高中及以上3、父亲在外务工时间：a、1 年以内 b、1-3 年 c、3-5 年 d、5年以上4、母亲在外务工时间：a、1 年以内 b、1-3 年 c、3-5 年 d、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?a 一到三个月 b 三个月至半年 c 半年至一年 d 一年以上6、和外出父母联系方式： a 电话 b 书信 c 其他 ____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?a 一周以内 b 一周到一个月 c 不固定 d 不联系或很少联系8、你多长时间没有见...
