1 中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估姓名：年龄：性别：床号：科室：住院号：联系电话：临床诊断：影像学诊断：发病日期：主观资料 (S)：诊断 /主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告 _______________________ _____________________________ 既往的疾病史：□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其它神经疾病__________________ _ □认知障碍□手术史 ________________________ □化疗 / 放疗□误吸 / 吸入性肺炎□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________ □其它 ________________________ 病人的主诉： ________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无 / 有症状的发生 : □突然□逐渐：开始 ___________接着 ___________ 症状：□进食固体差□进食液体差□疲劳时差□口腔期出现症状□导致体重减轻□其它 ________________________ 客观资料 (O):意识水平：□ 清醒□ 嗜睡□ 昏迷认知－语言情况：□需更进一步评估□ 不需评估口腔 / 颜面检查呕吐：□ 完整□ 缺失咳嗽：□ 强烈□ 弱□ 缺失咳嗽反应时间：□ 马上□ 推迟清嗓：□ 强烈□ 弱□ 缺失清嗓反应时间：□ 马上□ 推迟2 声音质量：□ 沙哑□ 带呼吸声□ 湿润唇运动：□ 流涎 a b c d e □ 唇拢 a b c d e□ 唇缩 a b c d e□ 鼓腮 a b c d e下颌运动 :□ 下垂 a b c d e□ 咀嚼运动 a b c d e舌运动 : □ 伸舌 a b c d e □ 摆左 a b c d e□ 舔上唇 a b c d e □ 摆右 a b c d e□舔下唇 a b c d e软腭运动 : □ 提升 a b c d e□ 咽反射 a b c d e语言 :□ 构音障碍□ 失语症食物选择：进食场所：进食体位：躯干位置头部位置帮助方式：食物选择：□冰块无需检查 / 正常范围 / 损伤记录（请描述） _ __________□水无需检查 / 正常范围 / 损伤记录（请描述） _ __________□浓汤无需检查 / 正常范围 / 损伤记录（请描述） _ __________□固体无需检查 / 正常范围 / 损伤记录（请描述） _ _________...
