1/7意定监护协议协议人：甲方（未来被监护人）：乙方（未来监护人）：丙方（监护监督人）：鉴于：甲方与乙方系多年老友，彼此信任，现甲方年事已高，患有心脏病、高血压等多种疾病，身边无任何直系血亲照料
为此：根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《XX 市老年人权益保障条例》等规定，经协议人协商一致，就意定监护事宜达成协议以资共同信守：第一条监护目的1
1 为防止甲方未来因发生精神、智力障碍或其他身体障碍，不能辨识自己的行为时的相关风险，特订立本协议
以求甲方委任的监护人能够按着本协议，保障甲方在世期间的生活质量、医疗救治、人格尊严、财产安全、权益维护
第二条监护人选2
1 甲方愿意委任乙方作为自己的未来监护人，乙方亦愿意担任甲方的未来监护人
第三条监护顺位2/73
1 乙方的监护资格顺位优先于甲方的其他法定监护人，甲方委托的其他监护人
第四条监护起始4
1 甲方有下列任何情形之一时，由乙方对甲方履行监护职责：（1）丧失语言交流能力且无法通过其他途径正确表达自己的意思；（2）因交通事故不能辨识自己的行为；（3）因脑卒或其他疾病等造成认知障碍症不能辨识自己的行为并且症状不可恢复、不可治愈；（4）其他因精神、智力、年龄、疾病、身体障碍等原因，以致于不能辨识自己的行为
2 甲方的以上情形，可由以下任何一种方式予以佐证：（1）经 XXX 市的三级甲等医院作出诊断确诊；（2）经 XXX 市的医疗机构副主任级及以上职称医生诊断确诊；（3）经 XXX 市的司法鉴定机构进行鉴定；（4）经人民法院判决为无民事行为能力或者限制民事行为能力人
第五条代理事项5
1 在本协议签订之日起，甲方同意授权乙方为其意定代理人，负责代理甲方的日常生活、医疗协助事项，即本协议“6
1（1）和 6
1（2）”约定的监护人的职责
2 前款的约定不意味甲方丧失自我决定权，即甲方仍有权
