1 / 10 心肌梗死心电图的变迁 刘 仁 光 ， 李 北 方 辽 宁 医 学 院 附 属 一院 心 血 管 病 研 究 所 心肌梗死（MI）是世界范围内致死、致残的主要疾病。心电图是MI 诊治中不可替代的重要检查。从1959 年世界卫生组织（WHO）提出MI 定义、1979 年修订诊断标准，到2007 年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/欧洲心脏病学会（ESC）和世界心脏联盟（WHF）制定“心肌梗死全球统一定义” 、2008年ESC、2009 年ACC/ AHA、2010 年我国心血管病学分会（CSC）心肌梗死诊疗新指南的提出，标志对MI 的认识和诊疗技术已进入新的里程。随着临床诊断和治疗技术的进展，特别是再灌注治疗的广泛应用，促进了MI 心电图的进展和变迁。心电图表现：从强调急性期→关注早期；心电图演变：从做分期诊断→关注再灌影响；导联的分析：从做定位诊断→冠脉分析；心电图分型：从依坏死Q 波→ST段改变；心电图诊断：标准不断更新→更趋完善。 一.关注心肌梗死早期心电图 再灌注治疗成功的关键是时间，MI 早期心电图已成关注的新热点。包括早期T 波改变、损伤性ST 段改变、急性损伤阻滞和J 波的新认识。 1.T 波改变的进步认识 是冠脉闭塞后最早出现的改变。动物实验可在中断冠脉血流随后出现，临床常在胸痛持续几分～几小时后出现。 心电图表现：①典型：T 波增高呈帐顶状，随缺血加重与抬高的ST 段融合成不同形态的ST-T 改变（见图1）；不典型：增高不明显，甚可出现低平或倒置。②T 波峰-末间期（Tp-d）增大；部分可出现T 波电交替。 临床意义：前者是AMI 最早出现的ECG 改变，结合临床和心电图演变有诊断和定位意义；后者是心室复极离散的表现，特别是T 波电交替对恶性室性心律失常有预测意义。 细胞电生理机制：T 波是心外膜（Epi）、中层（M）、和心内膜（Emdo）三层细胞复极2、3 期电位的代数和。中层和外膜电位差（△VM-Epi）为正；内层与中层电位差（△VEndo-M）为负；正负代数和的正负值就是T 波的正负值。外膜复极结2 / 10 束形成T 波顶点（Tp）；中层复极结束对应T 波的终点（Te）。心肌缺血→细胞内ATP↓→ATP 敏感性钾通道（Ik-ATP）开放→钾外流↑→动作电位时间（APD）↓。心外膜（Epi）细胞Ik-ATP 通道激活阈值低于中层细胞和心内膜细胞,在AMI 早期心外膜APD 缩短比M 细胞和心内膜更明显，△VM-Epi 增大（而△VEndo-M 变化不明显）→△VM-Epi与△VEndo-M代数和↑→T 波增...
