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XXX医院入院记录第 15 病房床号: 31 住院号 :01077姓名:李娟出 生 地:XXXX 性别:女民族:汉年龄:26 岁入院日期 :2013-04-05 08:00 婚姻:已婚记录日期 :2013-04-05 11:00职业:农民病史陈述者 :本人(可靠)工作单位 :无住址:XXXXX主诉:停经 40周,疤痕子宫。现病史 :产妇平时月经规律,末次月经:2012 年 06 月 29 日,预产期: 2013 年 04 月 05 日。孕40 多天感恶心、呕吐等早孕反应,孕4 个多月至今感胎动,定期产检,产检正常,中晚期无下肢水肿,头痛,头晕,眼花史,于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常,精神可,睡眠一般。既往史: 平素体健,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史,无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史,无外伤史,于2007 年在万年县人民医院行剖宫产术,无输血史,预防接种史具体不详。个人史 :出生生长于江西省,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。过敏史 :无药物食物及其他物品过敏史。月经史:30284313,经量中,经期规则,无痛经史,末次月经:农历2012 年 06 月 29 日,预产期: 2013 年 04 月 05 日,孕 2 产 1。婚育史: 20 岁结婚,爱人健康。家族史 :家人体健,无免疫性疾病. 精神疾病及家族遗传性疾病。体格检查 T36.5℃ P66次/ 分 R 20次/ 分 BP100/70mmHg 神志清楚,精神尚可,发育正常,营养一般,步入病室,查体合作,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率66 次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4 次/ 分。双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,无畸形。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。专科检查 : 骨盆外测量:髂前上棘间27厘米,骶耻外径 19.5 厘米,坐骨结节间径8.5 厘米。阴道检查:宫缩:无,宫口未开,头先露S+5,胎膜未破,胎心音:147 次/...

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