XXX医院入院记录第 15 病房床号： 31 住院号 ：01077姓名：李娟出 生 地：XXXX 性别：女民族：汉年龄：26 岁入院日期 ：2013-04-05 08：00 婚姻：已婚记录日期 ：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者 ：本人（可靠）工作单位 ：无住址:XXXXX主诉：停经 40周，疤痕子宫
现病史 ：产妇平时月经规律，末次月经：2012 年 06 月 29 日，预产期： 2013 年 04 月 05 日
孕40 多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4 个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般
既往史： 平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007 年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详
个人史 ：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好
过敏史 ：无药物食物及其他物品过敏史
月经史：30284313，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012 年 06 月 29 日，预产期： 2013 年 04 月 05 日，孕 2 产 1
婚育史： 20 岁结婚，爱人健康
家族史 ：家人体健，无免疫性疾病
精神疾病及家族遗传性疾病
体格检查 T36
5℃ P66次/ 分 R 20次/ 分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及
