实际问题□无时间精力照顾孩子/老人□无时间精力做家务□经济问题□交通出行□工作 /上学□周围环境交往问题□与孩子 /老人相处□与伴侣相处□与亲友相处□与医护人员相处情绪问题□抑郁□恐惧□孤独□紧张□悲伤□担忧□对日常活动丧失兴趣□睡眠问题□记忆力下降 /注意力不集中身体问题□外表 /形体□洗澡 /穿衣□呼吸□排尿改变□便秘□腹泻□进食□疲乏□水肿□发烧□头晕□消化不良□口腔疼痛□恶心□鼻子干燥 /充血□疼痛□性□皮肤干燥□手/脚麻木□身体活动受限制信仰 /宗教问题□信仰 /宗教问题首先 ，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“○”
接着 ，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因
并在该项目前打“√”
10 亲爱的患友：您好
首先感谢您对我院的信任， 选择到我院进行治疗
我们全体医护人员忠心希望与您携手共抗病魔， 并祝您早日康复
在疾病的治疗和康复中， 您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验
比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等
作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务
请认真填答这份短小的问卷， 如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度
只要您告诉我们， 我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦， 给予您更多的人文关怀
9 8 7 6 5 4 3 2 1 没有痛苦极度痛苦其他问题： ________________________ 姓名： ____________ 病区： _________ 病历号： _____________ 填表日期： _____________
