精 品 文 档 -可 编 辑 第 1 页 共 10 页 编号:_____________ 海外医疗服务委托合同 甲 方:___________________________ 乙 方:___________________________ 签订日期:_______年______月______日 甲方(医疗服务公司): 精 品 文 档 -可 编 辑 第 2 页 共 10 页 乙方(海外医疗服务申请人): 鉴于: (1)甲、乙双方在本合同内书写的联络地址即为本合同下任何书面通知的送达地址,若因受送达方拒收或因联络地址错误无法送达的,均按照付邮日(以邮局邮戳为准)视作通知方已依本合同给予书面通知
若任何一方联络地址变更的,应及时书面通知对方
(2)甲、乙双方本着自愿、平等、诚信的原则,就乙方接受甲方提供有关自费出国海外医疗中介服务事宜,经协商,达成如下协议,以共同遵守
第一条 服务内容 1、甲方向乙方提供海外医疗前往国家的医疗机构的信息和价格并提供相应的建议,仅供乙方参考,最终由乙方决定海外医疗方案
2、乙方因自身 (原因),决定申请赴 (国家)海外医疗服务,甲方向乙方提供涉及如下自费出国海外医疗的中介服务: (1)试管婴儿 (2)助孕 (3)重症转诊 精 品 文 档 -可 编 辑 第 3 页 共 10 页 (4)赴美产子 (5)出国体检 (6)其他 3、甲方向乙方介绍申请海外医疗机构的基本情况
4、甲方告知乙方申请海外医疗所涉及收费标准和缴付手续
5、甲方代为乙方办理就医预约等服务 6、甲方指导乙方办理公证和办理护照
7、甲方告知乙方就医预约的结果
8、甲方向乙方介绍海外医疗前往国家或地区的签证政策,指导乙方进行申请签证预备,协助乙方办理签证或入境批准文件
9、在乙方获取签证或入境批准文件时,甲方指导乙方进行出国海外医疗的前期预备工作
10、本合同为第三方中介