脊髓损伤者“希望之家”训练服务档案姓名区、县街道、乡镇训练登记区街道、乡镇村（社区）基本情况姓名性别男口女口出生年月年月现居住地址邮编联系人联系电话家庭其他成员损伤平面损伤时间先天口后天口损伤原因外伤口疾病口其它口文化程度文盲口小学口初中口初中以上口（最高学历）经济来源国家救济口家庭供养口个人所得口行动范围户内口社区内口工作学习单位口公共场所口其它残疾智力口听力口视力口语言口精神口其它口婚姻状况未婚口已婚口离异口丧偶口工作经历受伤前口受伤后口中途之家训练服务需求独行训练户内口社区内口社区外口公共场所口辅助用具拐杖口轮椅口其它口辅具使用拐杖：户内口社区内口社区外口公共场所口轮椅：户内口社区内口社区外口公共场所口心理干预情绪处理口消除社交恐惧心理口建立自信，发掘潜在资源口知识普及普及读物口授课培训口传授方法口其它口转介服务上学口技能培训口劳动就业口社会保障口其它口注：1.“基本情况”和“希望之家训练服务需求”填写内容与“希望之家训练服务需求登记表”中所登记的内容一致。2．表格中划横线的地方如可填写尽量填写。3．以上内容尽量填满，且保持填写内容的准确性。4．残疾证复印件贴在封面内页。评估表一基本技能技巧备注：7 代表完全独立，6 有条件的独立（辅助设备或需要时间较长），5 代表有条件的依赖（监护和准备），4 代表有条件的依赖（少量身体接触和帮助），3 代表有条件的依赖（中度身体接触和帮助），2 代表完全依赖（大量身体接触帮助），1 代表完全依赖（完全依赖）项项目目训练前评分估评分练后评估备注2（20 年年朋日日20 年 0 月年_月 E7543213o2176§4(2211()家R活理至牛个人卫牛□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□[n-tAA梳洗修饰nnnnnnnnnnnnnnMiLiyL卩夕川 J1IIII1LJLJ1II11IIII111111111=*的家务力动洗澡□□□□□□□□□□□□□□□□□□L□□□□□□□」能应力用—休裤娱乐□□□□□□□□[:穿上使用[□[□[□[□[□□□□口口□□□□□□[:交通工具使用99 比比比比口口口□□□□□□[:社活、牛床、椅、轮椅目的地□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□n入厕nnnnnnnnnnnnnn1IIII1LJLJ1II1LJLJ111111LJLJ4 的|—任务完成□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□应行动能力用沟通能力&[□[□[□[□[□□□□□□□□□□[:上下楼梯吐[□[□[□mt 口口口□□□□□□[:使用轮椅nnnnnnn...
