超声引导下腰方肌阻滞副标题腰方肌阻滞简介•2007年首次由Blanco提出。•腹横肌平面阻滞(transversusabdominisplaneblock，TAPB)的基础上提出的围绕腰方肌(quadratuslumborum，QL)进行的一种新的躯干阻滞方法。•QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，使其不仅有TAPB的效果，而且在镇痛持续时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势。在国外的研究中，QLB在腹部手术、下肢手术及腹部术后慢性疼痛的缓解等方面效果较好解剖解剖▪QL是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的肌肉，起自第12肋骨下缘和第l～4腰椎横突髂嵴的后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，二者之间隔有胸腰筋膜（thoracolumbarfascia，TIF）的中层。腰方肌阻滞临床应用•妇科手术（剖宫产术后镇痛）•胃肠道手术•下肢手术•儿科手术•术后慢性疼痛术前准备▪使用设备：索诺声便携彩超术前准备▪使用探头：选择索诺声低频凸阵探头或高频线阵探头（小儿或体型偏瘦人群适用）操作步骤1、找到TAP肌群探头横向置于髂棘上方腋中线可见腹横平面的三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）操作步骤2、找到腰方肌探头向后方滑动至出现腹横肌腱膜在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉即为QL操作步骤3、选择注药位置TIF为前、中、后3层，前层位于QL前缘，中层在竖脊肌与QL之间，后层在外侧包裹着竖脊肌。在TIF前层和QL之间注射，局部麻醉药可以很容易地扩散至下段胸椎的椎旁间隙；而当将局部麻醉药注入，11F中层与腹横肌群终点的交汇之处，也就是我们所说的腰方肌后路阻滞（posteriorquadratuslumborumblock，QLB)，局部麻醉药也能很好地扩散至椎旁间隙，且由于位置表浅，更容易穿刺。同时，TIF中密集的交感纤维和机械感受器也被认为是QLB后产生良好镇痛效果的一个重要原因。操作步骤4、四种入路①QL1腹壁肌肉与QL间的TIF前层，可阻滞肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。②QL2QL和背阔肌之间，与QL1比较，QL2的穿刺位置更表浅，因而降低了刺人腹腔和肠管的风险，安全性更高。③QL3QL前侧，腰大肌与QL之间，位置较深。④QL4为肌内阻滞，即将局部麻醉药直接注射人QL内，也是最简单的一种方法,则整块QL及周围筋膜被全部阻滞局麻药用量▪既往大量研究表明，对于成年人，单侧给予0．375％的罗哌卡因20ml后，血液中罗哌卡因浓度低于2．2mg／L，低于局部麻醉药毒性剂量，且能得到很好的阻滞水平。尽管如此，在进行QLB后仍需观察足够时间，因为血液中罗哌卡因达峰值的时间是30～60min。QLB的镇痛效果▪一项尸体研究显示，通过MRI显像观察局部麻醉药的扩散，大量的临床试验(包括剖宫产手术、妇科腔镜手术、十二指肠肿瘤切除术和肾切除术等)表明，QL1和QL2路径的阻滞节段能达到T7~L1。但QL2路径较QL1路径的阻滞范围更广，因为QL2阻滞中进入椎旁间隙的局部麻醉药物更多，更容易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或者胸腰平面L2,得到更广泛的镇痛作用。QLB的镇痛效果▪对于QL3，由于注药部位位于腰大肌和QL之间，其间恰好有腰丛神经通过，因此，此路径能同时阻滞腹部及下肢(T10~L4)。将局部麻醉药直接注入QL的QL4是近期刚被提出的一种方法，Murouchi等报道称，通过冷刺激测出的QL4阻滞平面在T7~T12。因此，QL4可能会在下腹部手术(例如胆囊切除术和股静脉旁路移植术)中得到广泛应用QLB的镇痛效果▪与TAPB不同，QLB注药的位置更靠后，位于腹外斜肌、腹内斜肌腱膜与QL的相交(QL2)这样就使其对腹壁的阻滞范围更加广泛(T7一L1)，并能对内脏痛起到一定的削弱作用；而TAPB则主要针对切口痛。Blanco等通过一项随机对照试验研究了剖宫产术中对QL单次注射局部麻醉药(生理盐水对照)的效果，结果显示，QLB使术后患者的疼痛评分及阿片类镇痛药使用量显著降低。在2016年，Blanco等又在剖宫产术后的镇痛中比较了QL2和TAPB，发现QLB组患者术后48h内吗啡的需要量和消耗量均低于TAPB组。谢谢观看
