重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行俯卧位通气:理论与实践徐远达广州医科大学附属第一医院重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行俯卧位通气的原理机制俯卧位通气的原理机制0202俯卧位通气的指征与并发症俯卧位通气的指征与并发症0303俯卧位通气的实施俯卧位通气的实施0404总结总结0505内容内容ARDS概述ARDS概述0101重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行急性、进行性呼吸衰竭，由心源性以外的各种肺内、外致病因素引起的（严重的感染、创伤烧伤、休克）。其主要病理特征：•肺容积明显减少，肺毛细血管通透性明显增加•肺水肿和肺泡塌陷，FRC和有效参与气体交换的肺泡数量减少•通气/血流比例失调：早期肺内分流率（Qs/Qt）达10%~20%，后期高达30%以上•肺水肿和肺不张在肺内呈“不均一”分布：非重力依赖区肺泡通气功能基本正常，重力依赖区通气功能极差ARDS概述ARDS概述0101重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行总结•增加功能残气量•肺应力与应变分布更加均匀•改善重力依赖区的通气血流灌注•减少纵膈和心脏对肺的压迫•有利于分泌物的引流俯卧位通气的原理机制俯卧位通气的原理机制0202重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行俯卧位增加功能残气量•FRC的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张；•FRC的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，最好结合其他指标共同判断；•随着PEEP的增加，FRC逐渐增加，反映可通气肺组织容积逐渐增加（如病变的局部）；•俯卧位FRC的增加不是“目标”，关键是正压通气下肺组织的同步扩张。重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行肺应力与应变分布更加均匀•胸腔内负压梯度减小（仰卧位时胸内压自上而下负值逐渐减小）•理论上俯卧位的胸壁顺应性较仰卧位下降；•主要增加了弹性阻力，所以不能马上减少PEEP；•等待平衡点的出现：如肺组织的同步扩张、V/Q改善、OI上升•临床上观察到俯卧位后氧合情况依然改善，特别是没有基础肺疾病、ARDSexp、发病后仍保持良好胸廓顺应性的患者。重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行改善重力依赖区的通气血流灌注•仰卧位由于重力作用，胸内压自上而下负值逐渐减小，靠前胸壁肺组织胸内负压较大且背面肺组织受脏器压迫，故前胸壁肺泡充气程度比背面的好；•俯卧位则减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压；•改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀，通气血流灌注比值(V/Q)更加匹配重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行减少纵膈和心脏对肺的压迫•仰卧位通气时平均16-24%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫；•病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显；•俯卧位通气时平均1-4%的肺组织受到心脏和纵膈的压迫。重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断治疗指南（2006年）》•推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气(Delphi推荐级别：D级)重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行适应症适应症•ARDSexp以肺间质和肺泡的水肿、压迫性的肺不张为主要病变特征。压迫性肺不张对肺复张治疗方法的反应更好，所以俯卧位通气对改善ARDSexp的氧合更有效；•国内邱海波教授的研究：对ARDSexp平均0.5小时患者“氧合功能”明显改善，最早10min开始有变化。俯卧位通气的指征与并发症俯卧位通气的指征与并发症0303重症引领规范，精准只为生命中华医学会重症医学基层行适应症•俯卧位通气建议用于早期严重的ARDS※增加PEEP、肺复张手法等不能改善Cst，氧合情况没反应，OI<100；※PEEP>12※FiO2>0.6※死亡率降低10%•俯卧位属于肺保护通气策略，早期应用减少VILI等；•俯卧位+肺复张：TNF-α、IL-8、病理评分最低；•已纤维化的肺对俯卧位通气的效果差；GattinoniL,Pro...
