一、部门审核意见月 日填报日期：2015年所 属 省 份：农民专业合作社名称（盖章）：农民专业合作社示范社发展情况监测表（格式）附件4日 本单位经征求同级发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等部门和单位意见，就林农合作社会签了林业部门，并经专家审核，特此报送
盖 章年月一、部门审核意见省 级农业行政主管部门县 级农业行政主管部门年月年月 本单位会同同级发改、财政、水利、税务、工商、林业、供销社等部门和单位，对本材料进行了真实性核查，就林农合作社会签了林业部门，并对其内容的真实性负责
盖 章日日 经复核，同意报送
地（市）级农业行政主管部门盖 章第 1 页 凡是复印、复制的材料均需加盖农民专业合作社公章， 7
2014年资产负债表、盈余及盈余分配表、成员权益变单位出具的合作社没有发生生产（质量）安全事故、环境污 8
合作社所在地县乡的农村经营管理部门或林业、供销染、损害成员利益等不良社会影响的证明；动表； 4
银行开户许可证复印件； 5
产品注册商标证书复印件； 6
质量标准认证证书复印件；以确认复印件、复制件与原件一致
本社2014年经营情况报告（1500字以内）
二、农民专业合作社示范社发展情况表 格式见附件4-1，填表说明见附件4-2
三、农民专业合作社其他材料 1
农民专业合作社法人营业执照复印件； 2
组织机构代码证复印件； 3
税务登记证复印件；第 2 页9地址34邮编登记注册时间电话（传真）实有成员总数其中：农民成员数21姓名表1 基本情况表85农民专业合作社名称文化程度社会兼职理事长情况附件4-16实有成员情况 成员出资总额（万元）信用等级7第 3 页成员社内年均所得收入（元）16获得财政扶持资金总额（万元）152013年2014年2013年2014年可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例（%）14年经营收入（万元）2013年2
