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基本公共卫生服务规范老年人、高血压、糖尿病管理内容XXX卫生院公共卫生科XXX202101老年人、高血压、糖尿病健康管理整理资料内容详解02考核督导存在问题反馈主要内容：资料整理：制定全年慢病工作计划，可以包括在公卫工作全年工作计划内；（内容详细说明对高血压、糖尿病患者，每年1次健康体检，4次慢病随访的预计工作时间；以及对新慢病患者的发现方式及管理内容）已管理高血压、糖尿病人员信息底册；慢病筛查本、35岁以上人群首诊测血压本（可以是门诊接诊本，但要有测血压、血糖的时间及结果）；慢病人员转诊登记本（每月登记不能空白记录）；转诊的制度；高血压、糖尿病干预措施；老年人信息底册、体检人员底册（反馈日期可以在上面标注）、体检信息汇总表电子版；筛查：对辖区内35岁以上常住居民，每年免费测量一次血压（非同日三次测量），-------------非在管患者。针对年度内首次测量血压异常的患者，登记在筛查本上，预约完成非同日三次测量血压/2次测量血糖，尽量一个月内完成。筛查发现二级及以上患者，应立即处理或转诊。体重的判定标准超重和肥胖BMI=体重（kg）/身高2（m2）超重：24kg/m2≤BMI＜28kg/m2肥胖：BMI≥28kg/m2腹型肥胖测量腰围：腰围尺男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）血压控制率≥75%•最近一次随访血压是指按照规范（第三版）要求最近一次随访的血压。若失访则判断为未达标。•血压控制是指收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg。•（65岁及以上患者收缩压<150mmHg和舒张压<90mmHg），即收缩压和舒张压同时达标。规范管理率≥65%01对于原发性高血压、糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面随访。02已管理是指辖区内建档并至少随访一次的高血压、糖尿病患者。分类干预：糖尿病分类干预控制不满意患者随访•按国家要求，增加2次随访，共计6次。•在一个年度内：———若第一次出现1次控制异常：---年度随访次数增加到5次；---可以在职责范围内调药---2周随访控制正常，可以纳入正常随访。———若第一次出现连续两次控制异常：---年度随访次数增加至6次---立即建议转诊---2周内随访；随后纳入正常随访。二、随访表中存在的问题随访表不允许存在空项、漏项等现象；正常人一般均可触及足背动脉！足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆！谢谢大家