LOGO运用PDCA改进病历书写质量南昌大学第二附属医院甲状腺外科CompanyLogo什么是PDCA1PDCA应用案例2我科室PDCA应用心得3CompanyLogo什么是PDCAPDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。CompanyLogo什么是PDCAPlanDoCheckAction计划执行检查行动有针对性的执行计划，确定活动方针和目标。实地去做，实现计划中的内容。监测、分析总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。总结出成功经验和失败教训，巩固成功，克服缺点。CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量执行措施，提出行动计划找出影响质量的主要因素分析产生质量问题的原因分析现状，找出存在问题Plan阶段CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量病历书写中存在的主要问题我们随机抽取了2013年第二季度的病历的30份病历进行分析，发现主要问题如下：入院记录书写不规范；入院病情评估表空白或缺如；首次病程记录的病历特点不精炼；日常病程记录对重要治疗或检查未记录分析，及未及时书写；高额诊疗项目未履行告知；上级医师首次查房记录过于简单；病程记录延迟书写Plan阶段CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量Plan阶段主要问题例数百分比（%）入院记录书写不规范1033.33入院病情评估表空白1550.0首次病程记录的病历特点不精炼826.67日常病程记录对重要治疗或检查未记录分析930.0高额诊疗项目未履行告知1240.0上级医师首次查房记录过于简单1033.33病程记录延迟书写1550.0表1第二季度病历检查问题汇总表CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量Plan阶段0102030405060入院记录书写不规范入院病情评估表空白首次病程记录的病历特点不精炼日常病程记录对重要治疗或检查未记录分析高额诊疗项目未履行告知上级医师首次查房记录过于简单病程记录延迟书写图1第二季度病历检查主要问题CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量影响病历书写质量的原因：大部分病历书写为学生代写，本院医生未及时修改。病历模板复制后未能按该病人特点修改。我科病人周转太快，手术后2-3天出院，我科6名医师，每年完成手术近2000台，手术量大，许多病程记录及其他未能及时完成。Plan阶段CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量针对出现的问题，我科室采取了以下措施：1、科主任对归档病例份份过关，科室质控员不定期抽查运行病例，以促进科室病历质量的提高。2、及时与科主任进行沟通，以科主任为带头人对运行病历进行自查自纠，提出问题，解决问题。3、对既往检查中病历书写存在较多问题的地方，进行重点检查，做出评估。4、针对入院评估表执行率低的情况，5月份医务科与信息科沟通后，信息系统设置了新入院患者不及时进行病情评估，就无法下医嘱的程序。Do阶段CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量在分析了影响病历质量的原因和采取改进措施的基础上，我们对2013年第三季度的病历进行了考核，同样抽取30份病历进行质量分析，并与第二季度的病历进行对比。Check阶段CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量主要问题例数百分比（%）入院记录书写不规范516.67入院病情评估表空白826.67首次病程记录的病历特点不精炼516.67日常病程记录对重要治疗或检查未记录分析310.0高额诊疗项目未履行告知516.67上级医师首次查房记录过于简单310.0病程记录延迟书写826.67表2第三季度病历检查问题汇总表Check阶段CompanyLogo案例：运用PDCA改进病历书写质量0102030405060入院记录书写不规范入院病情评估表空白首次病程记录的病历特点不精炼日常病程记录对重要治疗或检查未记录分析高额诊疗项目未履行告知上级医师首次查房记录过于简单病程记录延迟书写病历书写中主要质量问题问题比例（%）第二季度第三季度Check阶段图2第二、三季度病历检查主要问题对比CompanyLogo案...
