工程初验申请表 工程名称：XX 系统工程项目 编 号：XXX 致： XXXXXX (建设单位) XXXXXXX（监理单位） 我方已按要求完成了XXXX 工程，经自检合格，特申请建设单位、监理单位进行初验。 提请初验日期为 年 月 日。 附： 1) 合同内容及完成情况； 2) 自检报告； 承建单位（章） 项目经理 ： 日 期 ： 监理单位审查意见： 经实际审查，该工程□符合/□不符合初验要求，□可以/□不可以组织初步工验收。 经建设单位、监理单位、承建单位协商，初验日期定为 年 月 日 时。 监理单位（章） 总监理工程师： 日 期： 建设单位审查意见： 建设单位（章） 项目负责人： 日 期： 注：此表由承建单位填写，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理单位、承建单位各 执一份。 1.合同内容及完成情况 XX 项目已基本安装调试结束。XX 系统于2016 年11 月下旬开始施工，12 月份及安装调试，至今试运行已有一段时间。 运行期间xx 系统、车 xx 质量较好，有效画面清晰，监控录像采用实时录像模式，xx 效果均能达到预期的效果；在运行期间系统正常、设备性能稳定、试运行效果良好，除停电外，系统暂未出现过死机、停机等现象。能满足当前甲方的使用要求，达到原设计要求。 2.自检报告 1 施工质量抽查验收 项 目 要 求 方 法 检 查 结 果 合格 基本合格 不合格 1 安装位置（方向） 合理，有效 现场抽查观察 2 安装质量（工艺） 牢固、整洁、美观、规范 现场抽查观察 3 线缆连接 视频电缆一线到位，接插件可靠，电源线与信号线、控制线分开，走向顺直，无扭绞 现场抽查 4 通电 工作正常 现场通电检查 5 操作台 安装平稳、合理 现场观察体会 6 控制设备安装 操作方便、安全 现场观察体会 7 开关、按钮 灵活、安全 现场观察询问 8 管线 牢固美观、与室内装饰协调，抗干扰 现场观察 9 线缆接头 垂直与水平交叉处有分线盒，线缆安装固定、规范 现场观察 10 机柜 表2 技术验收 序号 检查项目 检查结果 合格 基本合格 不合格 1 系统主要技术性能 2 设备配置 3 主要技防产品，设备的品牌、数量、质量 4 供电 5 重要防护目标的安全防范效果 6 主要技术指标 7 操作与控制 8 字符标识 9 数据显示 10 系统功能与信息存储 11 控制与报警 12 机柜安装技术规范 13 设备安装技术规范 表3 工程设备材料数量验收 序号 设备名称 型号 单位 安装数量 验收结果 表4 验收结论汇总 施工验收结论 验收人签名： 年 月 日 技术验收结论 验收人签名： 年 月 日 工程设备材料数量验收结论 验收人签名： 年 月 日 验收结论 验收单位 签章 验收小组签名： 年 月 日
