脑梗死护理查房蒋燕2018.3.1一、病史汇报•（一）基本资料:•1.患者36床，杜大芳，女，87岁，居民医保，小学文化。诊断:（1）.左侧颞顶叶、岛叶、脑室旁及基底节区脑梗死，（2）.Ⅱ型糖尿病并糖尿病性周围神经病变、糖尿病性视网膜病变，（3）.肺部肿块原因待查:1）肿瘤？2）结核球？（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心房纤颤。•2.既往史:（1）患者既往有糖尿病史10余年，长期使用胰岛素控制血糖，血糖控制差。（2）.既往有冠心病10余年，平素活动后感喘累明显，一般体力活动受限。（3）.七年前于我院外五科行右腓骨下段骨折切开复位内固定术。3..患者于2818.2.116:40因“发现意识障碍约3小时”由120平车送入我科，经医生评估后转入ICU继续治疗。于2018.2.711:00病情好转转回我科。转回时测得T:37.1℃p:107次/分R:16次/分BP160/88mmHg,SpO2:99％，意识呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大直径约3mm，对光反射灵敏,四肢肌张力无亢进，肌力查体不合作。各导管在位、固定、通畅。鼻饲时未抽出胃内容物；深静脉置管处未见渗血渗液；尿管内导出淡黄色尿液，无混浊。左足内踝见2cm×3cm皮肤呈青紫。4.入院时疼痛评分0分，压疮评分8分(高危)/现8分，跌倒坠床3分(轻危)/现2分，导管评分12分(中危)/现7分（轻危），生活自理能力0分(重度依赖)/现0分。二、辅助检查•头胸部CT示:考虑左侧颞顶叶、岛叶、脑室旁及基底节区梗死可能。脑萎缩。右侧上颌窦炎。右肺上下结节影，肺癌？纵膈内淋巴稍增大;升主动脉增粗，主动脉及左冠状动脉钙化，甲状腺右侧叶内钙化灶，肝右叶内钙化灶。•心电图:快速性心房纤颤ST－T改变。•随机指血糖:19.4mmoL/L辅助检查•血液检查:•B型钠尿肽:157.00(0-100)pg/ml诊断是心力衰竭•降钙素原:0.07(0-0.05)ng/ml鉴别诊断细菌感染和病毒感染•肌酸激酶同工酶:20.42(0-3.61)ng/ml增高表示心肌梗死•k3.96（3.5-5.3）mmol/l正常cl:102.0（99-110）mmol/l正常•Na:142.0（137-147）mmol/l正常三、主要治疗•1、患者由ICU护士转回我科，遵医嘱予以一级护理、下病危、心电监护、吸氧、低盐低脂和糖尿病饮食。•2、遵医嘱予以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定粥样斑块、营养脑细胞，哌拉西林抗感染，解痉平喘，活血化瘀，抑酸护胃，止咳化痰，甘露醇脱水降颅内压，对症补液等支持治疗。四、阶段小结•3-1总结:患者住院第29天:•测得T:37.0℃，P:103次/分，R:22次/分，BP:163/75mmHg，SpO2:98％意识呈嗜睡状，四肢肌张力无亢进，肌力查体不合作，体温波动在37.0-39.4℃，血糖波动在17.4-25.7mmol/l，血压波动在105/51-193/63mmHg，持续吸氧心电监护，氧饱和度波动在93-99％，小便失禁，大便未解。•鼻饲时未抽出胃内容物；深静脉置管处未见渗血渗液；尿管内导出淡黄色尿液，无混浊。患者于2018年3月1日3:00测得体温39.4℃，报告医生后遵医嘱复方氨林巴比妥3ml肌内注射，4:00测得体温38.9℃，5:00体温38.7℃。左足青紫好转。五、护理问题1.意识障碍:与脑功能受损有关。2.体温过高:与深静脉置管和长期卧床肺部感染有关。3.潜在并发症:再次脑梗死，脑出血，脑疝，深静脉血栓、猝死、高渗性昏迷，酮症酸中毒、废用综合征，。4.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床，感觉障碍有关。5.躯体移动障碍:与脑缺血缺氧导致运动功能受损有关。护理问题6.语言沟通障碍:与脑缺血导致语言功能受损有关。7.生活自理能力缺陷:与右侧肢体无力有关。8.知识缺乏:与信息来源有关。六、护理措施p1、意识障碍:与脑功能受损有关。1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲。5、维持正常排泄,注意观察病人的尿量及排便情况,必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁,...
