内镜下甲状腺手术（endoscopicthyroidsurgery，ETS）南方医科大学第三附属医院目录•背景•手术入路•适应证与禁忌证•围手术期处理•优势与劣势•总结•拓展背景•1997年，Hüscher等将腔镜技术运用于甲状腺外科，开创了腔镜甲状腺手术（ETS）先河。（良性肿物）•2001年Micooli等报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，ETS适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广。手术入路（一）ETS入路颈前入路经典Miccoli手术（颈前2cm切口）改良Miccoli手术颈外入路锁骨下入路（Shimizu等1998）经腋窝入路（单侧/双侧）经腋乳入路单侧/双侧经胸前（乳晕）入路经耳后入路经自然腔道入路经口入路经口腔前庭入路经胸前（乳晕）入路（breastapproach,BA）腔镜甲状腺手术在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarlessintheneckendoscopicthyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。切口：双侧乳晕（或乳晕上方前胸壁）做5/10mm切口置入Trocar作为操作孔，于胸骨表面近中线做10mm切口置入Trocar及内镜作为观察孔及取出标本。(A10mm，B5mmmm，C10mm)BAC手术入路（二）手术适应证与禁忌证《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》2017版ETS主要针对有美容需求的病人1、良性肿瘤最大径≤4cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征。2、需要手术的甲亢病人，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估＜60g。3、分化型甲状腺癌直径≤2cm，且未侵犯邻近器官。适应证禁忌证1、有其他全身重大合并症的病人2、曾有过颈部放射治疗史，或者有增生性瘢痕病人，术中粘连严重，SET的难度增加，风险高围手术期处理——术前评估1、全身器官功能2、有无禁忌症3、肿瘤良恶性、结节大小、与周围组织（如气管、食管及动静脉）之间的关系4、如肿瘤为恶性，明确病理分型，有无淋巴结转移5、胸部条件乳房大小、有无胸廓畸形等《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》2017版围手术期处理——术前评估推荐1：行降钙素原及CEA检查排除甲状腺髓样癌（推荐等级：A）推荐2：术前影像学检查难除外恶性者，推荐行细针穿刺，甚至基因检测，明确良恶性及病理类型。（推荐等级：B）推荐3：术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明确有无甲状腺功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两类病人，须评估腺体大小及质地等（推荐等级：C）。推荐4：4：术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转移淋巴结与周围组织器官的关系，对于碘造影剂过敏者，考虑行颈部增强MRI检查，对于曾经有隆胸史的病人，建议加做胸部CT或者MRI检查（推荐等级：C）。《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》2017版1.体位：病人体位取仰卧分腿位（或截石位，腿放低），肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（45~60�），绷带妥善固定。围手术期处理——手术技术腔镜显示屏神经监测仪麻醉显示器能量仪器洗手器械台主刀一助二助洗手护士2.空间建立：胸前入路在乳晕和胸前部做切口，通过皮下分离器钝性分离，置入trocar并导入腔镜和能量器械，进而锐性分离皮下组织，建立手术空间。围手术期处理——手术技术3.腺体切除：ETS切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除时。ETS要避免气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支与喉返神经。围手术期处理——手术技术4.中央区淋巴结清扫:根据2015年美国甲状腺协会《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐，甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫，ETS的清扫范围应与开放手术一致。术前应详细评估，对于无法达到开放清扫范围的病例，不应推荐。围手术期处理——手术技术5.标本的取出及创面的冲洗：用标本袋完整取出标本是防止甲状腺及其肿瘤异位种植的关键。无菌蒸馏水冲洗，是减少术后异位种植的必要步骤，无论是良性或者恶性病人，都应常规进行。蒸馏水浸泡只能破坏游离单个细胞，主要通过反复冲洗将组织块带出减少种植。围手术期处理——手术技术围手术期处理——并发症处理1.术后出血，术后出血致呼吸困难或窒息危及生命时，建议立即采用传统开放手术（推荐等级：C）。2.皮下...
