山东护理文书书写基本要求及格式2010年修订版VIP专享VIP免费

- 1 - 山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发 <病历书写基本规范 >的通知》（卫医政 [2010]11 号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发 [2010]7 号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发 [2010]125 号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件 1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2.在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“ 死亡于 X 时 X 分”的方式表述。3.体温单的每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4.体温单 34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6.手术后日数自手术次日开始计数， 连续填写 14 天，如在 14 天内又做手术，则第二次手术日数作为分子， 第一次手术日数作为分母填写。 例：第一次手术 1 天又做第二次手术即写 1（2），1/2，2/3，3/4⋯⋯10/11，连续写至末次手术的第 14 天。7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者， 须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。8.体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“ 不- 2 - 升”两字，不与下次测试的...