上颌第一磨牙根管治疗根管治疗诊间疼痛是根管治疗术的常见并发症，绝大多数病例可在预期的诊疗期内缓解消失，少数病例持续时间较长，甚至长期不适，非计划复诊次数增多，从临床实战角度出发，在首诊治疗方案决策、根管感染控制和避免根尖周刺激三方面探讨了引起根管治疗诊间疼痛的常见原因与对策。01牙髓炎的首诊治疗方案牙髓炎首诊的常用治疗方法包括开髓引流术、开髓失活术、牙髓摘除术和根管治疗术，哪种方法能更有效地缓解疼痛，北京大学口腔医院急诊科曾就急性牙髓炎病例对此问题进行了临床研究。开髓引流术主要用于急性牙髓炎的首诊治疗，优点是安全、快速，缺点是可造成牙髓污染、炎症容易向根尖周组织扩散，进而影响根管治疗的远期疗效，在条件允许的情况下尽量少用。北京大学口腔医院急诊科的研究显示，开髓引流术的疼痛缓解率只有57.2%，29.6%的病例会使疼痛加重，13.2%的病例甚至导致急性根尖周炎。牙髓炎的首诊治疗方案开髓失活术曾经是牙髓炎首诊治疗的常用方法，随着麻醉药物和根管治疗器械的改进，开髓失活术正在逐渐退出。退出的主要原因是失活剂不安全，尤其是含砷制剂可能误伤牙周组织，造成不可逆的损伤；其次是牙髓失活期间疼痛发生率较高，北京大学口腔医院急诊科的研究显示疼痛概率为67.3%~75%，约10%的病例比术前的疼痛无减轻甚至加重；第三是炎症牙髓未及时摘除，增加了根尖周组织的感染机会。牙髓摘除术或根管治疗术是目前最常用的牙髓炎首诊治疗方法，是最有效的疼痛控制措施。北京大学口腔医院急诊科的研究显示即使在单纯摘除牙髓不做根管预备的情况下，98.7%的病例疼痛可有效缓解，76%的病例疼痛可完全控制，但单纯的牙髓摘除术在后牙可能造成牙髓撕裂或残留而影响疼痛的控制，建议在时间允许的情况下，完成根管预备甚至一次完成根管治疗。牙髓炎的首诊治疗方案02根尖周炎的首诊治疗方案慢性根尖周炎治疗前应首先判断治愈的可能性，根尖周病变范围较大、尤其是疑似根尖周囊肿病例更应予以关注。X线片不能准确反映根尖周骨组织破坏状况，必要时应拍摄锥形束CT（CBCT）。图1所示病例为上颌第一磨牙根管预备后4个月，腭侧瘘管反复，颊侧肿痛不消，X线片显示的病变程度比CBCT轻，影响了医生对术后效果的预测，保留了疗效渺茫的患牙。根尖周炎的首诊治疗方案慢性根尖周炎的首诊治疗方案最好是规范的根管预备后封药，简单的牙髓荡洗或不充分的根管预备后封药可能致使术后疼痛；慢性根尖周炎病例即使无临床症状也不要一次完成根管治疗，否则术后出现疼痛的概率会很高；根尖周病变范围较大的病例在完成根管治疗后应观察3~6个月，复诊判定有愈合趋势后再进行冠修复，在观察期间内建议进行临时冠修复，牙冠失外形或失牙合接触可能会导致牙间乳头炎、牙周膜变性甚至牙周炎症，导致患牙咬合痛等症状长期不消。急性根尖周炎首诊治疗的可选方法包括根管引流术、切开引流术、根管引流术+切开引流术、牙齿拔除术。根管引流术（拔髓开放）是最常用方法，疼痛缓解率也最高，但不提倡用于所有病例。髓腔的开放状态会增加根尖周炎症的控制难度，建议根管无明显渗出病例、有渗出但不持续病例、脓肿已切开引流病例可直接根管预备后封药；渗出明显确需开放者，开放时间尽量缩短至1~3日。对于无保存价值的患牙，在患者身体素质较好、无系统性疾病、拔除阻力小、拔除后利于引流的情况下可在急性期拔牙。根尖周炎的首诊治疗方案03根管感染控制根管感染控制根管的分布与走向远比临床影像片显示的复杂（图2），根管的形态也呈多样性（图3），目前的根管治疗技术很难将根管内感染物全部清除，临床上根管清创的目标是控制感染残留量在阈值以下，以尽可能减少因感染残留导致的诊间疼痛。图2A：X线片显示的根管情况；B：实际的根管情况图3根管的形态呈多样性根管感染控制根管遗漏是导致感染残留最常见的临床问题，各组牙齿中哪个根管更容易遗漏，笔者的体会是：上颌前牙除畸形牙外一般不考虑存在2个根管；下颌前牙均有存在2个根管的可能性（图4），2根管情况下遗漏的基本都是舌侧根管，寻找时应向舌侧扩大开髓洞形；上颌第一前磨牙多为双根管，个别存在3个根管（图5），当在髓室底只发...
