序号18项 核 心 制 度存 在 问 题1首 诊 制 度2三 级 查 房 制 度3会 诊 制 度4值 班 和 交 接 班 制 度交 接 班 记 录 本 书 写 及 时 ， 但 内 容 空洞 ， 重 点 不 突 出 ， 四 级 手 术 患 者 手术 当 日 和 急 危 重 患 者 未 实 施 床 旁 交接 班 ， 值 班 期 间 部 分 诊 疗 记 录 未 及时 记 入 病 历 。 接 班 医 师 在 交 班 记 录本 上 确 认 签 字 ， 并 未 注 明 签 字 时 间及 精 确 到 分 钟 ， 不 能 体 现 交 接 班 时间 可 追 溯 。5疑 难 病 例 讨 论 制 度大 部 分 疑 难 病 例 都 做 了 讨 论 制 度 ，部 分 病 例 讨 论 内 容 过 于 简 单 ， 程 序化 明 显 ， 记 录 不 完 善 ， 无 法 真 正 达到 讨 论 病 例 以 解 决 问 题 的 目 的 。6危 重 患 者 抢 救 制 度危 重 患 者 病 例 少 ， 对 抢 救 过 程 不 太熟 悉 ， 病 例 书 写 不 及 时 全 面 ， 危 重患 者 的 抢 救 记 录 流 于 形 式 。7术 前 讨 论 制 度8死 亡 病 例 讨 论 制 度9查 对 制 度10手 术 安 全 核 查 制 度1.手 术 部 位 于 手 术 切口位 置标识；2.主管医 生、麻醉师 、手 术 室护士三 方核 查 时 效安 排；18项 核 心 制 度关节外科 11手术分级管理制度1.四级手术分级2.四级手术管控3.外请专家备案4.非计划内手术申报5.急诊手术执行6.新技术、新业务手术执行7.特殊手术病例讨论、手术执行12新技术新项目准入制度1.新技术、新业务伦理规范2.新技术、新业务开展条件3.开展业务患者知情情况13危急值报告制度1.接受辅助科室报告后处理2.接到通知后主管医师处理3.主管医师因故不能第一时间予以处理14病历管理制度1.新入院病员书写病历不及时2.上级医师查房记录书写不规范3.会诊、输血、医患沟通、出院记录等相关记录书写不规范不及时15抗菌药物分级管理制度1.抗菌药物分级管理制度落实2.抗菌药物无指征使用、越级使用、不按照药敏结果选药、未向上级医师请示16临床用血审核制度1、科室沟通2、输血申请单欠规范、知情同意书部分流于形式。3、复查评估欠及时。4、输血记录欠完整。17信息安全管理制度患者就诊信息、病例资料泄露、被误删、修改可能。18护...
