1 医疗文书管理制度 医疗文书管理制度1 1、透析文件应当包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情改变记录、透析充足性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。 2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师具体询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的`记录。 3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。 4、在病人透析过程中，要留意观看病人的病情改变和治疗效果，按时做好病情记录。 5、血液透析室应当保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，按时调整质量掌握措施，不断完善管理机制。 6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3 年以上。 7、危重病人血透或CRRT 需填写危重病人透析登记表。 医疗文书管理制度2 各科室： 为了削减 医疗争 议 中因 病历书写不标 准 而 引 起 的医疗纠 纷 ，提 高 医疗医 疗 文 书 管 理 制 度 --第 1页医 疗 文 书 管 理 制 度 --第 1页2 文书书写质量，特制定本方案。 1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写根本标准》以及省卫生厅下发的《病历扣分标准》之规定。 2、病历文书的书写全部工程必需填写齐全。 3、书写内容要求：⑴客观、真实、精确、按时、完好。⑵文字工整，字迹清楚，语句通顺，标点正确。⑶书写过程中显现错误的，应当用双横线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医生在检查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。上级医生及带教老师修改错字每页不超过二个，错句不超过一句。 4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。 ⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24 小时内完成。 ⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写，不答应进修、实习医生书写。并在患者入院8 小时内完成。 ⑶上级医师查房记录：时间记录要详细到分钟，一般病人须在 24 小时内完成，急诊8 小时内完成，重危病人科主任要随请随到。上级医师查房内容包括：上级医师的姓名、专业技术职务、病史特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则，对预后的推断，上级医师签名不得由他人代签，以示负责。 ⑷新入院患者的...
