医疗质量管理制度及实施办法 为实行全面质量管理工作，强化医疗质量，保障医疗安全，特制定盛京医院医疗质量管理制度及实施办法。 一、医务部在医院质量管理委员会的指导下具体负责医疗质量控制管理工作。 二、环节质量管理的依据主要是医疗管理核心制度，主要体现在运行病历及科室各种登记本中。 三、各科室须坚持首诊、首科负责制，严格执行查房制度、医嘱制度、各种病例讨论制度、危重病人抢救、报告制度、手术分级管理规范、会诊制度、分级护理制度、病例书写与管理制度、交接班制度和临床用血管理制度，努力落实各种谈话、告知制度、转科转诊制度、消毒灭菌和隔离制度，合理使用抗菌药物，主动做好“危急值”报告、药物不良反应报告、差错纠纷等不良事件报告、医院感染病例报告和传染病疫情报告等各种报告工作。 四、不断加强医疗环节质量的“四重点”管理工作。 （一）不断加强急诊科、手术科室等 “重点部门”的质量管理工作。 1．不断加强急诊科管理，努力抓好急救抢救工作，做好急诊人员、设 备 、药品 等管理工作。定期 检 查急救药品 、急救器 材 准 备 情况 及“绿 色 通 道 ”畅 通 情况 ，定期 组 织 急诊抢救演 练 ，提 高 医院应急能 力。 2．规范手术科室管理。各手术科室须严格落实“手术分级管理规范”、“围手术期 管理制度”及“手术安全核查制度”，做好手术安全管理工作，保证 手术质量。 （二）不断加强以 新 入 院患 者 、急危重症 患 者 、特殊 患 者 为重点的“重点患者 ”管理。 1．对 新 入 院的患 者 ，接诊医师 需 及时 作出 处 理，并 做好病程 记录 工作，严格落实交接班制度和查房制度。 2．对 急危重症 患 者 ，要做好抢救工作，抢救时 需 有 住 院总 医师 或 副 主任 及以 上 医师 在场 指导抢救工作，确 保抢救质量，并 及时 报告医务部。 3．对 于 病情疑 难 、复 杂 ，不能 及时 确 诊或 有 效 治 疗的患 者 ，各科室需 严格执行疑 难 、危重病例讨论制度，必 要时 请 外 援 专 家 参 加讨论。 4．对 于 “三无 ”患 者 ，各科室需 按 照 医院无 主患 者 就 医管理的相 关 规定进行医疗救治 工作，畅 通 绿 色 通 道 ，保证 救治 质量。 （三）切 实加强以 有 创 诊疗、临床用血等诊疗环节的为重点的“重点环节”质量管理工作。 1．有 创 诊疗实施前 ...
