大理市第一人民医院教学药历首页建立日期：2019 年 11 月 16 日建立人：杨伟君姓名XXX性别男出生日期2001 年 10 月02 日住院号XXX住院时间：2019 年 10 月 28 日出院时间：2018 年 11 月 05 日籍贯：XX民族：XX工作单位：XXX家庭电话：XXX联系地址：XXX手机号：XXX身高(cm)138体重(kg)38体重指数19.95(Kg/m2)血型未查血压mmHg103/77mmHg体表面积1.18 血)不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无主诉和现病史：主诉：泡沫尿 1 年余现病史：患者及其家属诉 1 年前无明显诱因下出现泡沫尿，曾体检发现尿蛋白呈 1-3+,曾诊断为“肾炎”，自服药“厄贝沙坦，百令胶囊，肾炎四味胶襄，肾炎康，黄葵胶囊”等,无头晕，头痛，无暧气，气促，无心悸、胸闷，无发热，咳嗽，咳痰，无黑矇、眩晕，无腹胀，腹泻，腹痛，无尿频、尿急、尿痛、乳糜尿及肉眼血尿症状•为求进步治疗前来就诊，门诊以“肾病综合征”收住入院•病程中，精神、睡眠，饮食一般，小便如上所诉，大便正常,体重变化不详•入院查体：：T:36.4°C,P:81 饮/分,R:18 次/分,BP:103/77mmHg.—般情况可,精神稍差，神清，步入病房，检查合作，对答切题。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双测瞳孔等大等圆，直径约-3mn,对光反射存在，口唇无发绀，口角无歪斜.双侧扁桃体无肿大•咽无充血，反射存在•颈软，气管居中•双则甲状腺未触及肿大•胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤等强，未触及胸膜摩擦感•双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清，未闻及干,湿罗音.心前区无隆起，无震颤及抬举感.心尖搏动位置正常，叩诊心界不大.心率:81 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平坦,柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及•叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝，肾区无叩击痛•肠呜音正常.肛门、外生殖器未杳.脊柱四肢无畸形，活动自如.语言流利,定正常.双侧角膜反射、腹壁反射、膝反射对称存在，双侧巴彬斯基征，戈登证、奥本海姆征、克氏时、定向，吞咽可,记忆、计算差颅神经正常.浅感觉及深感觉未见异常•四肢肌力 V 级，肌张力征,布氏征阴性。辅助检查：暂缺。既往病史：既往身体状况一般，18 年前（约 3 月、11 月婴儿期）曾行双眼白内障手术（具体不详），3 岁时曾行“双眼人工晶体植入术”，“肾炎”1 年,自服药“厄贝沙坦，百令胶囊肾炎四味胶囊，肾炎康、黄葵胶囊”等，否认“肝炎,结核”等传染病史，否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认外伤史，否认输血及...
