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山西普通高校专升本考生体格检查表VIP免费

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年山西省普通高校专升本考生体格检查表注意:粘贴数码照片准考证号□□□□□□□□□□市姓 名性别病史标志 □ ( 无,有 ) 体检序号 □□□□既往病史(此栏由学生如实填写)眼科裸眼视力右 □□矫正视力右□□矫正度数 □□□□检查者:医师签名:左 □□左□□矫正度数 □□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查: □ ( 正常,其他 )色觉检查图名称: □( 喻自萍,其他 )检查者:单色识别能力检查:( 色异常者查此项) 识别填,不能识别填红□黄□绿□蓝□紫□眼病内科血压□□□/ □□□检查者医师签名:发育情况□ ( 1良,2中,3差)心脏及血管□ ( 1正常,2其他)呼吸系统□ ( 1正常,2其他)神经系统□ ( 1正常,2其他)腹部器官肝 □ 厘米,性质 □ ( 1正常,2其他) 脾□厘米,性质 □( 1正常,2其他)其他外科身高 □□□ 厘米体重□□□ 千克检查者医师签名:皮肤 □ ( 1正常,2其他) 面部□ ( 1正常,2其他)颈部 □ ( 1正常,2其他)脊柱 □ ( 1正常,2其他) 四肢□ ( 1正常,2其他)关节 □ ( 1正常,2其他)其他耳鼻喉科听力左耳 ( 耳语 ) □□ 米右耳 ( 耳语 )□□ 米检查者医师签名:嗅觉□ ( 1正常,0迟钝)检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭□ ( 1正常,2其他)是否口吃□ ( 1否,0是 ) 医师签名:牙齿( 齿缺失 ) □ ( 1正常,2其他) 检查者其他胸部透视□ ( 1正常,2其他) 其他医师签名:肝功能转氨酶□ ( 1正常,2其他) 医师签名:其他体检医院或体检站(章)年月日2 / 3 考生均应进行转氨酶()检验,并将检验结果粘贴于下栏。化验单粘贴处体检备注填写说明. 请用黑色墨水笔填写;. 公章请在虚线圆圈内盖;. 书写框“□”内仅能填写一位数字,不能填写中文;. 每框一字,不得连笔,每字必须大于框内的,且不得出框;. 如发生填写错误,请在框的附近直接改写。3 / 3

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