年山西省普通高校专升本考生体格检查表注意：粘贴数码照片准考证号□□□□□□□□□□市姓 名性别病史标志 □ ( 无，有 ) 体检序号 □□□□既往病史（此栏由学生如实填写）眼科裸眼视力右 □□矫正视力右□□矫正度数 □□□□检查者：医师签名：左 □□左□□矫正度数 □□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查： □ ( 正常，其他 )色觉检查图名称： □( 喻自萍，其他 )检查者：单色识别能力检查：( 色异常者查此项) 识别填，不能识别填红□黄□绿□蓝□紫□眼病内科血压□□□／ □□□检查者医师签名：发育情况□ ( １良，２中，３差)心脏及血管□ ( １正常，２其他)呼吸系统□ ( １正常，２其他)神经系统□ ( １正常，２其他)腹部器官肝 □ 厘米，性质 □ ( １正常，２其他) 脾□厘米，性质 □( １正常，２其他)其他外科身高 □□□ 厘米体重□□□ 千克检查者医师签名：皮肤 □ ( １正常，２其他) 面部□ ( １正常，２其他)颈部 □ ( １正常，２其他)脊柱 □ ( １正常，２其他) 四肢□ ( １正常，２其他)关节 □ ( １正常，２其他)其他耳鼻喉科听力左耳 ( 耳语 ) □□ 米右耳 ( 耳语 )□□ 米检查者医师签名：嗅觉□ ( １正常，０迟钝)检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭□ ( １正常，２其他)是否口吃□ ( １否，０是 ) 医师签名：牙齿( 齿缺失 ) □ ( １正常，２其他) 检查者其他胸部透视□ ( １正常，２其他) 其他医师签名：肝功能转氨酶□ ( １正常，２其他) 医师签名：其他体检医院或体检站（章）年月日2 / 3 考生均应进行转氨酶（）检验，并将检验结果粘贴于下栏。化验单粘贴处体检备注填写说明. 请用黑色墨水笔填写；. 公章请在虚线圆圈内盖；. 书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文；. 每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的，且不得出框；. 如发生填写错误，请在框的附近直接改写。3 / 3
