义诊活动备案表 义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 年 月 日 填表说明 1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365 号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。 2、义诊组织单位应在开展义诊活动前 15－30 日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30 日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。 3、表 1 中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。 4、表 2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。 5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。 6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。 表1 义诊活动开展情况表 组织单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/企业/事业 协办单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/企业/事业 义诊活动联 系 人 工作 电话 移动 电话 开展时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 开展地点 场所面积 义诊内容 参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数 机构名称 登记机关 登记号或设置批准号 派出医务人员数 以上共 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。 表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表 我 单 位 同 意 下 列 共 名 医 务 人 员 参 加 由 （ 单 位 ）拟 于 年 月 日 时 至 年 月 日 时在 （ 地 点 ） 组 织 的 （ 义 诊名 称 ） 义 诊 活 动 ， 在 义 诊 时 佩 戴 本 单 位 统 一 印 制 的 胸 卡 ， 并 保 证 以 下 资 料 属 实 。 单 位 名 称 （ 盖章）： 日 期： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 技 术 职 称 执 业类别 执 业证编号 表3 责任承诺书 在 开 展 本 次 备 案 的 义 诊 活 动 中 ， 我 承 诺 ： 一 、在 预定时间、地点、按照备 案 的 内容开 展 义 诊 ； 二、义 诊 中 不推销药品、医疗器械、保健品等， 不作非法...
