幼儿园幼儿健康登记表建档学校：幼儿园填档时间：2020 年月日学生姓名：性别：出生年月：班级：户籍地：家长电话：现居住地址：相关情况家庭全体成员姓名是 否 有 发热，干咳等症状是 否 经 过 或者 接 触 过 湖北，温州等重点 疫 情 防 控地区是 否 经 过 确诊 病 例 超 过一 百 人 的 区市是 否 经 过 连续 十 四 天 居家观察备注说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可以自制。承诺书为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子做出如下承诺：我们全体家庭成员已于2 月日起在本地居家观察， 没有外出， 连续居家时间达到十四天。此前没有去过湖北，温州等重点疫情防控区域，没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。）承诺人签名：学生签名：日期：
