新初次病程统计模板 初次病程统计 -5-31 9 : 30 姓名： 张存享 性别：男 年纪： 55 岁 入院日期： -5-31 右侧腰腹部间断胀痛不适 5 天。 患者诉 5 天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳嗽，予以解决，疗效不佳﹙药品不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石 ”收入院治疗。 入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠普通， 大小便正常，体重体力无明显变化。 既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史， 否认药品、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史数年。 体格检查 T 3 6 . 5 ℃ 、 P 64 次 / 分、 R20 次 / 分、 Bp1 30 /80mmHg 。神志清晰，精神普通 ， 发育正常，营养中档，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音， HR 64 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（ + ）叩击痛（ + ）。肠鸣音 4 次 / 分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反 射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（ + ）叩击痛（ + ）。 辅助检查： B 超：右输尿管末端结石﹙广水中医院， - 5 - 31 ﹚ 。 中医辨病辩证根据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5 天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利， 尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊疗根据： 1 、患者， 张存享 ，男， 55 岁 ，已婚； 2 、因“右侧腰腹部间断胀痛不适 5 天”入院； 3 、既往诉体健； 4 、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块 ， 左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（ + ）叩击痛（ + ）； 5 、辅助检查： B 超：右输尿管末端结石﹙广水中医院...
