百度文库1 目录一、急危重症病人的护理病历⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准⋯⋯⋯⋯⋯12 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯13 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯14 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯20 七、专科定向实习报告⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯21 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯23 百度文库2 电大护理专业急危重症护理病历科别 心血管内科病室 5 住院号入院时间 2012 年 3 月 5 日 9 ：30 时一. 一般资料姓名孟宗先性别 □√ 男 □女年龄 76 岁民族汉籍贯河北唐山婚姻已婚职业干部文化程度大学医疗费用支付方式□√公费 □自费 □大病统筹□医保 □其他资料来源□病人□√家属□其他入院方式□√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断 1 、冠心病确定诊断 1 、冠心病入院原因（主诉＋现病史）患者主因：阵发性胸闷、心悸20 余年，加重 4 天入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。首次体温36.3 ℃ ，脉搏 80 次/ 分，呼吸 19 次/ 分，血压 120/80mmHg。入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠，改善心脏供血治疗。既往史□√无□有 □糖尿病年□高血压年□√冠心病 15 年□脑血管病年□其他家族史□√无 □有 / 过敏史□√无 □有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜好□√无 □有 吸烟史 / 年 / 支/ 天，饮酒史 / 年 / 两/ 天，其他生育月经史月经史 / ，孕产史 / 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近 2 天食欲好稍差食量6 两5 两体重65kg 63kg 嗜好无无其他2．饮水情况平时近 2 天量1200ml 800ml 种类白开水白开水其他少量饮料3．大便情况平时近 2 天次数1 次/天1 次/2 天性状软便干硬颜色黄色深黄色其他4．小便情况平时近 2 天次数6次/ 天5次/ 天量1500ml 1200ml 颜色浅黄黄色尿管无无其他5．睡眠情况平时近 2 天时间6-8h 5-6h 质量好较差药物无有时用其他6．自理情况平时近 2 天独立能能协助3 依赖其他3 7．目前自我感觉偶感胸闷、憋气、心悸8．精神情绪□√稳定 □焦虑□紧张□恐惧 □其他9．对疾病认识□√不了解□部分了解□...
