深圳市宝安区松岗人民医院参 保 人 康 复 理 疗 记 录 单 （ 一 ）姓 名科 别床 号住院号项目部位 / 次/ 个次数/ 日时间（分钟）每日费用（元）月日月日月日月日月日月日月日月日总计费数 量患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名□电针一对1 20 14.3 □电针（每增加一对加收）三对1*3 20 28.5 □普通针刺五穴1 20 14.3 □普通针刺 （超过五穴每增加一个穴位加收）七穴1*7 20 20.3 □红外线治疗一个1 20 11.4 □低频脉冲电治疗一个1 20 19 □中频脉冲电治疗两部位1 20 32.8 □微波治疗一部位1 15 13.3 □超声波治疗一部位1 10 26.3 □气压治疗两部位1 20 38 □中药熏药治疗一次1 20 57 □中医定向透药疗法两部位1 20 57 □（）推拿治疗一部位1 20 □（）牵引一部位1 20-25 治 疗 师 签 名主管医师签名：年月日深圳市宝安区松岗人民医院参 保 人 康 复 理 疗 记 录 单 （ 二 ）姓 名科 别床 号住院号项目部位 / 次/ 个次数/ 日时间（分钟）每日费用（元）月日月日月日月日月日月日月日月日总计费数 量患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名□偏（截）瘫肢体综合训练一部位1 不超过 40 57 □手指点穴五穴1 3-5 19 □运动疗法一次1 不超过 45 16.2 □有氧训练（自费）一次1 不超过 45 19 □关节松动（自费）一次1 20 28.5 □电动起立床（自费）一次1 不超过 45 28.5 □手功能训练一次1 20 19 □作业疗法一次1 不超过 45 19 □持续被动运动训练 （ CPM）（自费）一次1 30 28.5 □言语训练一次1 不超过 30 47.5 □吞咽功能障碍训练一次1 不超过 30 19 治 疗 师 签 名主管医师签名：年月日
