下载后可任意编辑双涧镇中心卫生院 2024 年度（贫困人口）慢性病管理实施方案 为了提高我镇基本公共卫生服务均等化水平，使我镇居民享受到法律规范的基本公共卫生服务，根据《安徽省人民政府关于 2024年实施 33 项民生工程的通知》（皖政〔2024〕25 号）及《蒙卫{46}蒙城县 2024 年基本公共卫生服务项目实施方案》精神要求，坚持以促进基本公共卫生服务逐步均等化为重点，满足人民群众的基本公共服务为出发点，转变观念，根据我镇实际情况同时把贫困人口和一般人群纳入慢病管理，特制订本方案。 一、工作目标我镇通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容（一）高血压管理 1、高血压筛查（1）、对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫下载后可任意编辑生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（ 2 ） 、 对 第 一 次 发 现 收 缩 压 ≥ 140mmHg 和 （ 或 ） 舒 张 压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）、建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。① 测量血压并评估是否存在危险情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在 2 周内主动随访转诊情况。② 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③ 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。④ 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮...
