下载后可任意编辑上海市医疗器械生产企业开办申请表（样式）企业名称（公章）：申请人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 以下由食品药品监督管理部门填写受理日期 年 月 日 受理编号：国家食品药品监督管理总局监制上海市食品药品监督管理局改制下载后可任意编辑填 表 说 明一、申请企业必须根据要求填表，并对所填内容的真实性负责
二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上
三、拟建企业法定代表人应亲笔签名
四、本表一式二份，填表内容必须打印
企业基本信息企业名称营业执照注册号营业执照截止日期企业住所所在区县地址企业生产地址所在区县地址电话传真邮编下载后可任意编辑建筑面积平方米生产面积平方米干净面积百级平方米万级平方米十万级平方米三十万级平方米检测面积平方米仓储面积平方米企业通讯地址所在区县地址电话传真邮编联系人手机电子邮件邮编传真企业管理类别公司类型（按营业执照填写）隶属单位（非必填项）组织机构代码□□□□□□□□—□注册资金万元/万美元医疗器械专营属性企业人员信息法定代表人法定代表人姓名性别身份证/护照号国别学历专业职务职称企业负责人法定代表人姓名性别身份证/护照号国别学历专业下载后可任意编辑职务职称职工总数技术人员数生产管理人数质量管理人数检验机构总人数检验机构技术人员数生产范围生产产品列表产品名称注册证号是否受托生产受托生产期限下载后可任意编辑上海市第二、三类医疗器械生产企业开办资料一览表 受理资料号： 申请企业名称__________________________ 申请生产类别 Ⅱ□ Ⅲ□企业意见本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任
同时，保证根据法律法规的要求从事医疗器械生产活动
法定代表人签字: 年 月 日企 业 盖 章： 年 月 日下载后可任意编辑申请人（签名）：__________________ 日期: 年 月 日委托代理人（签名）：___
