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- 1 - 成都铁路分局医院 新技术新项目开展申报表 项目名称 起止时间 年 月 ━ 年 月 负责人姓名 性别 民族 出生年月 1 职务 职称 最高学历 电话 E-m ail 学科专长 项目研制人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 - 2 - 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况: 临床应用意义、适应症和禁忌症: - 3 - 社会效益、经济效益预测: 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范: - 4 - 科室技术力量、人力配备和设施: 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案: - 5 - 成都铁路分局医院 新技术新项目审批表 申报科室: 科主任签字: 项目名称: 新技术新项目专家组意见 组长签字: 年 月 日 院办会意见 院长签字: 年 月 日 备注 - 6 - 成都铁路分局医院 新技术、新项目年度工作报告表 项目名称: 科室: 项目负责人: 项目开展时间: 年 月 --- 年 月 开展病例:(共计 例) 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 ① ② ③ ④ ⑤ - 7 - 科室自我评价(经济效益、社会效益等): 需说明的其它问题: 医院职能部门评价及后续要求: (字数不限,不够可附页)

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